ХСН после большого инфаркта: нужен совет

[Аннета]

Что даст ProBNP и фокусная эхокардиография, я не очень понял. Допустим, ProBNP вдруг окажется низким, о чем это скажет?
МРТ или стресс-эхокардиография на мой взгляд имели бы смысл, если бы решался вопрос реваскуляризировать или нет. Такой вопрос может встать, если окажется что ПНА закрылась.

Если вы хотите пойти с обратной стороны, это ваше право. При отсутствии живого миокарда в зоне поражения ПНА смысла в интервенционной реваскуляризации и коронарографии будет мало.

МРТ, стресс и pro-BNP следует рассматривать в комплексе, а не по отдельности. В случаях пограничных результатов при выполнении МРТ и стресс, низкий pro-BNP может оказаться решающим фактором в выборе хирургической тактики, будь то обход левого желудочка или АКШ или пластика ЛЖ с пластикой/протезированием МК.

Фокусная Эхо-КГ нужна на предоперационном этапе для определения параметров, необходимых для пластики ЛЖ и выбора метода коррекции ишемической митральной недостаточности (пластика или протезирование).

Если пойти на операцию без проведения МРТ, стресс и определения pro-BNP, как прогностического фактора, при отсутствии резерва, то можно с большим риском, чем обычно: во-первых, не снять пациента со стола из-за дополнительного времени ишемии; а, во-вторых,в лучшем случае закончить операцию тем же обходом левого желудочка, потому что сердце не будет качать.

P.S. - Сначала кардиохирург сказал: "У меня нет слов...", а потом сказал всё, описанное выше Я полностью с ним согласна.

[AOkhotin]

Обход левого желудочка при лечении ХСН в нашей стране не используется

Используется. Например, в НИИ скорой помощи им. Склифосовского. Выполнено несколько успешных имплантаций.
Если интересно могу отправить контакт в ЛС.

Да, интересно, отправьте пожалуйста. Хотя конкретному пациенту LVAD все-таки не показан: он не на прессорах, не в шоке, не кандидат на трансплантацию.

[AOkhotin]

Если вы хотите пойти с обратной стороны, это ваше право. При отсутствии живого миокарда в зоне поражения ПНА смысла в интервенционной реваскуляризации и коронарографии будет мало.

Да, мне кажется, что у данного больного основное -- болезнь левого желудочка. Если лечить ее хирургически, то перед этим можно сделать ангиографию, но надежды на успех собственно реваскуляризации мало.

МРТ, стресс и pro-BNP следует рассматривать в комплексе, а не по отдельности. В случаях пограничных результатов при выполнении МРТ и стресс, низкий pro-BNP может оказаться решающим фактором в выборе хирургической тактики, будь то обход левого желудочка или АКШ или пластика ЛЖ с пластикой/протезированием МК.

Высокий ProBNP -- маркер и периоперационного риска и плохого прогноза без операции. Поэтому мне кажется, что вряд ли он послужит аргументом против операции.

Фокусная Эхо-КГ нужна на предоперационном этапе для определения параметров, необходимых для пластики ЛЖ и выбора метода коррекции ишемической митральной недостаточности (пластика или протезирование).

Мы, наверное, что-то разное понимаем под фокусной эхокардиографией. Я решил, что речь идет о focus cardiac ultrasound в смысле ASE: FCU is a focused examination of the cardiovascular system performed by a physician by using ultrasound as an adjunct to the physical examination to recognize specific ultrasonic signs that represent a narrow list of potential diagnoses in specific clinical settings.

P.S. - Сначала кардиохирург сказал: "У меня нет слов...", а потом сказал всё, описанное выше Я полностью с ним согласна.

У хирургов часто не хватает слов, чтобы артикулировать свои решения. Поэтому и хотелось бы какой-то артикуляции decision-making'а, а не просто "сделать то, то и то, а там посмотрим".

[DKiselev]

Да, интересно, отправьте пожалуйста. Хотя конкретному пациенту LVAD все-таки не показан: он не на прессорах, не в шоке, не кандидат на трансплантацию.

Почему не показан? Медикаментозная терапия оптимальная, возможности хирургического лечения/ревасекуляризации под большим вопросом, что еще остается?

For selected patients with end-stage HF, transplantation remains the gold-standard treatment, with good long-term survival. However, because of the increasing numbers of patients with end- stage HF, limited organ donation, and technological advances, MCS with an LV assist device (LVAD) or bi-ventricular assist device (BiVAD) is increasingly seen as an alternative for some of these individuals. Initially MCS was used as a short-term BTT treatment (Table 24), but is now being used long-term, as so-called ‘destin- ation therapy (DT)’, in patients not eligible for transplantation. Ventricular assist devices may ultimately become a more general alternative to transplantation, as current 2- to 3-year survival rates in carefully selected patients receiving the latest continuous flow devices are much better than with medical therapy only.

[Pyankov Vasily]

А в чем предмет спора коллеги? Нужно ли оценивать коронарное русло и жизнеспособность миокарда у пациента с ИБС или сразу рассматривать его как кандидата на паллиативное лечение advanced heart failure?!

[AOkhotin]

Ну, мне не вполне очевидно, можно ли это считать end-stage HF. Больной проходит около 1 км, одышки в покое нет, он ведет довольно самостоятельный образ жизни и в промежутках между пункциями чувствует себя не так уж плохо.

А ограничение по возрасту для трансплантации еще действует или это у меня устаревшие представления?

[DKiselev]

Больной значительно похудел, уменьшилась мышечная масса. Сейчас слабость и одышка при подъеме на второй этаж, проходит каждый день около 1 км по ровной поверхности без существенной одышки. Но общее состояние постепенно ухудшается.

Значительно похудел, уменьшилась мышечная масса - это не признаки end-stage HF? Сколько пациент проходит за 6-минутный тест?

[AOkhotin]

Сколько пациент проходит за 6-минутный тест?

396 м прошел (после плевральной пункции).

[Pyankov Vasily]

Patients considered to have stage D HF should be thoroughly evaluated to ascertain that the diagnosis is correct
and that there are no remediable etiologies or alternative explanations for advanced symptoms.

2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline

[Аннета]

Ну, мне не вполне очевидно, можно ли это считать end-stage HF. Больной проходит около 1 км, одышки в покое нет, он ведет довольно самостоятельный образ жизни и в промежутках между пункциями чувствует себя не так уж плохо.

А ограничение по возрасту для трансплантации еще действует или это у меня устаревшие представления?

396 метров - неплохой результат, но резервы временны, может эта нагрузка выполняется, преимущественно, на анаэробном этапе. Артемий, а проведите пациенту спировелоэргометрию, чтобы определиться между ещё подождать и уже действовать хирургически. Конечно, у разных центров разные критерии для пикового потребления кислорода (по жёстким - это 10 мл/кг/мин, от 10 до 14 - можно считать серой зоной). Интересно, какой будет результат у этого пациента.

В большинстве стран ограничение по возрасту для трансплантации 65 лет, но по расширенным показаниям можно брать и старше пациентов без сопутствующих заболеваний, в том числе без кардиального цирроза печени.

[Аннета]

Из триала HF-ACTION: http://europepmc.org/articles/PMC373218 ... dQ7BHMJ0.8
http://europepmc.org/articles/PMC3692371#SD1

"Рeak VO2 remained the most predictive determinant of the primary endpoint. This finding is remarkable because this test, which has been shown to be highly predictive in the advanced NYHA Class IV heart failure population, now emerges as the most significant determinant of clinically important outcomes in patients with milder forms of heart failure. These finding imply that the use of cardiopulmonary exercise testing in mild to moderate heart failure may be useful in risk stratification of patients"

[AOkhotin]

Пока остановились на медикаментозном лечении.
Сегодня в 6-минутном тесте пациент прошел 423 метра.
Плевральный выпот справа перестал накапливаться, слева убрал 750 мл, до этого последняя пункция 9 дней назад.