Сочетанная патология. Тактика.

[Oleg Pidanov]

Вопрос к коллегам, особенно к уважаемым рентгенхирургам, как Вы поступите с пациентом с одно - двухсосудистым поражением коронарного русла, приемлемого для стентирования, но с недостаточностью митрального клапана 3-4 степени? Отправите на митральную хирургию плюс КШ или же начнете стентировать?

[Pyankov Vasily]

Олег! Можно подробнее узнать анамнез пациента, данные каг и эхокг? что планируете делать с клапаном? Пластика? Протезирование?

[AOkhotin]

Слишком мало информации. Есть ли симптоматика и чем она обусловлена? Что с клапаном? Подлежит ли он пластике? Чем именно обусловлена митральная недостаточность? Наконец, сколько лет больному и есть ли сопутствующая патология?

[Oleg Pidanov]

Уважаемые коллеги, скажу сразу, пациент виртуальный. Вопрос не оперировать или нет. Показана хирургия клапана (я всегда за пластику, но не в этом соль) и показана коронарная реваскуляризация, удобная для стентирования. В такой ситуации самое разумное(что и сделает подавляющее большинство кардиохирургов в России) сделать сочетанную операцию - хирургия митрального клапана и 2 шунта. Есть ли у коллег мнение, что нужно или можно сделать 2 стента и только потом отправить к хирургам на операцию? На первый взгляд, не совсем разумно. Казалось бы, а зачем стентировать если шунты можно пришить на операции? Но у меня появился пациент, который очень хочет избежать стернотомии, а с накоплением моего личного опыта мне все больше и больше нравится миниинвазивная хирургия митрального клапана. Так вот, к обсуждению предлагается следующая тактика - стентируем 2 сосуда, 3-6 месяцев кормим плавиксом ( за это время с клапанным пациентом вряд ли произойдет значимое ухудшение), а затем делаем митральный клапан через минидоступ. Получается дороже. Но меньше травма. Как на ваш взгляд оправдывает ли цель средства?

[AOkhotin]

А не логичнее было бы тогда, наоборот, сначала сделать минимально инвазивную пластику митрального клапана, и при положительных результатах поставить стенты?

Насчет подавляющего большинства хирургов. К сожалению, многим моим больным делали "гибридные операции" такого свойства: сначала ставили стенты, а потом механические протезы. Не всегда это проходило без больших приключений.

[Oleg Pidanov]

Артемий Никитич, не логичнее вот по какой причине. Выход их митральной хирургии со значимыми нескоррегироваными стенозами КА чреват периоперационным инфарктом и достаточно тяжелыми последствиями. А так, стенозы вылечены, риск минимизирован. Насчет постановки протезов в митральную позицию, особенно механических, я горячий противник этого. На мой взгляд, это нужно делать только в том случае, если пластика реально невозможна. Во всех других случаях ПЛАСТИКА. и тогда еще один вопрос, а в чем причина "гибридного" подхода у Ваших больных? Ведь наверняка митральный протез после стентирования ставили не через миниторакотомию?

[AOkhotin]

Да, логика понятна. Хотя какой эвиденс стоит за этим -- неясно. Долгое время считалось, что реваскуляризация перед несердечными операциями снижает риск сердечно-сосудистых осложнений (в первую очередь инфаркта), но оказалось, что это не так. И реваскуляризация рекомендуется только у больных высокого риска, если она влияет на выживаемость и потому более приоритетна, чем плановая несердечная операция, терпящая отлагательства (то есть не онкология или что-нибудь в этом роде).

Причина гибридного вмешательства у моих больных мне ясна не до конца. "Логика" такая же -- боятся брать со стенозами из-за риска осложнений, но свежий стент тоже чреват осложнениями. Кроме того, поставленные стенты позволяют отложить операцию, а там глядишь и рассосется. (Шутка, но как еще объяснить стент в правую коронарную у больной со стенозом ствола и критическим аортальным стенозом, не знаю).

[EnginoevST]

Добрый вечер коллеги ! Можно было поддержать идею если у больного низкая ФВ, много противопоказаний для операции открытой , то поставить и MitralClip. Но то, что вы предлагаете поставить стенты потом клапан через миниторакотомию , не со всем правильно ( надо помнить в чем преимущество миниторакотомии (меньше койки дней в реанимации , меньше кровопотерии , косметика , и быстрее реабилитируются ). Так то конечно возможен такой подход, но расходы будут намного больше !!!

[AOkhotin]

Вот, поискал в литературе. Делают, причем не ждут двух месяцев, а делают во время той же госпитализации и результаты не хуже, чем ожидались бы при АКШ+клапан:
http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1903602
http://interventions.onlinejacc.org/art ... id=2118821

А тут обзорчик:
http://interventions.onlinejacc.org/art ... id=1110282

[Oleg Pidanov]

Вот чего и хотелось услышать. ОБСУЖДЕНИЯ. Сослану Тайсумовичу. Дорого? Да дорого. Но по-моему бенефитов от малоинвазивной стратегии не так уж и мало. Пациенты сами сделают свой выбор. Мы же должны быть готовыми предложить варианты. А чтобы предлагаемые варианты были достойными, требуется обсуждение коллег. Артемию Никитичу, я согласен, что может можно и сначала клапан, затем стент. Но вот сделал ты клапан, а у пациента сердечная недостаточность, и причин тому .... прошил огибающую ветвь, когда клапан ремонтировал, неадекватная защита миокарда, такое бывает, длительное время пережатия аорты и еще невыполненная реваскуляризация.... Вот и ломай себе тут голову. А в случае летального исхода, так любой студент завопи, так у Вас же стенозы в коронарных артериях... Но мы с Вами не студента и поэтому Ваша точка зрения очень интересна. Обсуждение тем и интересно, что слушаешь мнение коллег, но решение, за которое будешь отвечать, принимаешь только сам.

[EnginoevST]

прошить огибающую артерию надо хорошо постараться , но можно ! Видил после Maze такое осложнение . После коррекции митрального клапана еще не сталкивался , но встречал в литературе . Особенно если левый тип ... Что же касается что делать сначала ? Клапан или стент? Было совершенно правильно сказано ,выше ! большинство хирургов будет за стент вначале , ведь никто не хочет интраоперационного ИМ. , тем более при миниинвазивной хирургии , пролить ретроградно бывает довольно сложно ( протащить канюлю до ВПВ , обжатие ее и т д) , а антеградная плегия при стенозах может оказаться не полная зашита миокарда .

[nikolan70]

А возможна ли МAZE, или другая "фрагментация" ЛП через мини доступ, если у пациента ФП?

[Oleg Pidanov]

Да это возможно. Сочетание MAZE и минидоступа при митральной хирургии возможно в двух вариациях. Либо делается Лабиринт при помощи криозонда, или как мы, сочетая торакоскопическую технику и минидоступ.

[Абугов]

Как надо делать, я не знаю, а у нас принято либо стентировать, либо оперировать. Т. е., этому больному - КШ + пластика митрального клапана. Впрочем это наш местечковый подход, не претендующий на звание образца для подражания.
Хирургия на ДААТ видится мне уж очень осложнённой. Хирургия у стентированного больного без ДААТ видится мне ещё более осложнённой. Впрочем, в литературе имеются сведения об операциях и на ДААТ, и на приостановке ДААТ.

[Oleg Pidanov]

Сергей Александрович, скажите, а у Вас хирурги делают пластику митрального клапана минидоступом? Ведь вся фишка то и заключается, чтобы не "особенно" разрезать пациента. Мы также как и вашем Центре поступали до последнего времени. Но появился минидоступ, а за ним и мысли....