Вальсальва

Артемий, какова толерантность пациентки к физическим нагрузкам в МЕТ ?

Изложу свою точку зрения (не настаиваю, как на единственной правильной).

Я исходил из того, что типичной клиники стенокардии и ХСН нет, инфаркт весьма сомнителен, но даже если и был -- то больше полугода назад. Выходит 5 баллов по шкале Детски-Голдман.

Периоперационный риск в любом случае низкий.
Показаний к стресс-эхокардиографии не вижу, с учетом чистых коронарных артерий несколько лет назад. Тем более, что результаты могут быть сомнительны из-за БЛНПГ.

Инфаркт, на мой взгляд, более чем сомнительный. Больная с такой ЭКГ и любыми жалобами при поступлении в средне-российский стационар с вероятностью 95% получит диагноз инфаркта, а тропонину в чужой выписке не очень верю.

Поэтому больной было дано заключение о низком риске периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Написано, что диагноз ИБС сомнителен, рекомендовано МРТ сердца для исключения перенесенного инфаркта миокарда.

Вот заключение МРТ:

Сцинтиграфия -- как вариант, но где у нас хорошо ее делают?

Igor Bulatov писал(а):Артемий, какова толерантность пациентки к физическим нагрузкам в МЕТ ?

Игорь, на этот вопрос трудно ответить. Больная, во-первых, ведет малоподвижный образ жизни (в том числе из-за перенесенного "инфаркта", во-вторых, она довольно сильно истощена (возможно, как проявление паранеопластического синдрома).
Признаков сердечной недостаточности нет. Во-первых, низкий уровень ProBNP, во-вторых, эхопризнаки низкого давления в левом предсердии (в частности -- вихляние межпредсердной перегородки).

AOkhotin писал(а):

Igor Bulatov писал(а):Артемий, какова толерантность пациентки к физическим нагрузкам в МЕТ ?

Игорь, на этот вопрос трудно ответить. Больная, во-первых, ведет малоподвижный образ жизни (в том числе из-за перенесенного "инфаркта", во-вторых, она довольно сильно истощена (возможно, как проявление паранеопластического синдрома).
Признаков сердечной недостаточности нет. Во-первых, низкий уровень ProBNP, во-вторых, эхопризнаки низкого давления в левом предсердии (в частности -- вихляние межпредсердной перегородки).

Артемий! Какой индекс массы тела у пациентки? Что в лабораторных анализах? Электролиты? Что за заболевание и как лечат? Какая операция планируется? Как Вы интерпретировали ЭКГ? Есть ли у пациентки ЭКГ за предыдущие годы?

AOkhotin писал(а):Вот заключение МРТ:

МРТ выполняли в Центре лучевой диагностики ФГБУ "Лечебно-реабилитационный центр" Министерства здравоохранения РФ?

Артемий, говоря отпаранеопластическом синдроме, Вы подразумеваете наличие у пациентки операбельный злокачественной опухоли? Если да, то наличие или отсутствие кардиолоических рисков не имеет особого значения. Если опухоль операбельна, то операцию можно и нужно делать даже после свежего инфаркта. С согласия пациента, естественно.

Pyankov Vasily писал(а):Артемий! Какой индекс массы тела у пациентки? Что в лабораторных анализах? Электролиты? Что за заболевание и как лечат? Какая операция планируется? Как Вы интерпретировали ЭКГ? Есть ли у пациентки ЭКГ за предыдущие годы?

ИМТ низкий, цифр не помню. В анализах ничего особенного. Заболевание и характер операции не буду называть из соображений конфиденциальности, но это мягкотканная опухоль. ЭКГ интерпретировал как БЛНПГ, все предыдущие ЭКГ такие же.

Pyankov Vasily писал(а):МРТ выполняли в Центре лучевой диагностики ФГБУ "Лечебно-реабилитационный центр" Министерства здравоохранения РФ?

Да, конечно.

Igor Bulatov писал(а):Артемий, говоря отпаранеопластическом синдроме, Вы подразумеваете наличие у пациентки операбельный злокачественной опухоли? Если да, то наличие или отсутствие кардиолоических рисков не имеет особого значения. Если опухоль операбельна, то операцию можно и нужно делать даже после свежего инфаркта. С согласия пациента, естественно.

Игорь, я подозреваю злокачественное новообразование, но хирурги считают, что оно доброкачественное (потому что оно было таковым при операции энное время назад). Там сложная история, она слишком уникальна, чтобы я подробно рассказывал (из соображений конфиденциальности).
В том, что операция показана в любом случае -- согласен с Вами полностью. К сожалению, у нас тут ситуация сложная и часто хирурги отказывают в операции из-за анестезиологических рисков даже при злокачественных новообразованиях. Больная не моя, ко мне направили только для "кардиологического клиренса". Моей задачей было максимально обоснованно занизить кардиологический риск, что я и сделал.

Артемий, анестезиологический риск определяется анестезиологом, но в коем случае ни хирургом или кардиологом. Кардиолог определяет риск кардиологических осложнений при некардиохирургических операциях у пациентов с кардиологическими проблемами. Хирург определяет риск хирургических осложнений.

Артемий Никитич! А есть ли возможность опубликовать КАГ? Просто случай из собственной практики - обследовал в начале 2000-х (ЭХО-КГ) 43 летнего мужчину с клиникой "сердечной астмы" в ночное время и ЭКГ трансмуральными изменениями в грудных отведениях. Выявил расширение левых отделов, аневризму верхушки ЛЖ, сниженную ФВ ЛЖ. В заключении КАГ - значимых стенозов не выявлено! С диском КАГ проконсультировался у р/хирургов в другом городе (КорАлл, Н.Новгород) - окклюзия ПМЖА с устья... Качество КАГ было "не очень", тем не менее 2 разных ангиографических диагноза. При всём глубочайшем уважении к р/хирургам, может есть смысл посмотреть и на КАГ?

К сожалению, диска нет. КАГ делалась в далёком регионе, диск не дали, только заключение. Я тоже всегда пересматриваю и перепоказываю ангиограммы в сомнительных случаях, но с такими результатами МРТ, наверное, особых сомнений в том, что инфаркта не было, уже не осталось.

Да, дополнительно... А где дискордантность зубца Т по ЭКГ при блокаде проведения по желудочкам (с учетом удлиненного QRS)?

Andrey Bushmelev писал(а):Да, дополнительно... А где дискордантность зубца Т по ЭКГ при блокаде проведения по желудочкам (с учетом удлиненного QRS)?

Хорошее замечание. Отсутствие дискордатности, действительно, заставило бы заподозрить инфаркт миокарда при обращении больной с болями в груди и такой ЭКГ. Впрочем, конкордантные критерии Сгарбоссы не выполнены: подъем ST в отведениях с положительным комплексом QRS менее 1 мм. Кроме того, отсутствует динамика (не могу продемонстрировать, но я посмотрел около 20 кардиограмм).
Так что, мне кажется, случай ярко иллюстрирует тот факт, что не всякое непонятное изменение ЭКГ -- это ишемия или инфаркт миокарда. А также, что ранее поставленные диагнозы надо подвергать сомнению и думать, на основании чего они поставлены.
Про возможность спутать асинхронию и ишемический дискинез -- и говорить нечего, все с этим сталкивались.
Можно было бы еще сказать о том, как важно использовать в кардиологии multimodality imaging, но по большому счету здесь и без МРТ было ясно, что ИБС крайне сомнительна, но без МРТ вряд ли удалось бы убедить в этом хирургов и саму больную.