Вальсальва

Предлагаю клиническую задачку (из недавней практики).
Женщина, 54 лет, направлена на консультацию кардиолога перед достаточно сложной внесердечной операцией для оценки периоперационного риска.
Из анамнеза известно, что несколько лет назад перенесла инфаркт миокарда, жалуется на боли за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой. При коронарной ангиографии, выполненной несколько лет назад, стенозов не выявлено.
Принимает аспирин, лизиноприл, бисопролол, аторвастатин.

Как сформулировать заключение, какие дать рекомендации?

Уважаемый Артемий! И ваше видио (жаль мало проекций, нет поперечного сечения) и ЭКГ (зазубреность на восходящей части зубца R) говорят о перенесённом инфаркте миокарда МЖП в нижней половине ЛЖ, не очень давнем (нет гиперэхогенности миокарда). С ув.И.В.Л.

Сомнительное ЭхоКГ, если это единственное нарушение локальной сократимости, то обусловленно, по-моему, изменениями на ЭКГ - неполная БЛНПГ (или "собственно перегородочных ветвей ЛНПГ") - не исключая их ишемический генез. Если инфаркт был выставлен только на основании ЭКГ(неизвестной давности) без тропонина(др.маркеров) или ЭКГ с элевацией(др. характерной "ишемической динамики"), то с учетом данных КАГ, я бы усомнился в перенесенном ОИМ. Если так, то с учетом жалоб и возраста претестовая вероятность ИБС 20%, есть смысл выполнить стресс-ЭхоКГ и тогда формировать диагноз.
Если факт ОИМ не вызывает сомнения, то оценка факторов риска и толерантности к ФН(Functional capacity), если есть признаки снижения ТФН то снова Стресс-ЭхоКГ для оценки риска.

Коллеги! Это же клиническая задача, а не эпикриз. Посмотрите внимательнее на ЭКГ, осоенно на отведения II и V1:)

Pyankov Vasily писал(а):Коллеги! Это же клиническая задача, а не эпикриз. Посмотрите внимательнее на ЭКГ, осоенно на отведения II и V1:)

отсутствие Р заметил, но как интерпретировать? в I,avl, V6 Р-вроде не вызывает сомнения. Или вы имеете в виду что-то другое? Ну не дельта-волна же(антипичный WPW) эти зазубрины? рассказывайте, очень любопытно!

Неужто опять WPW? А по Эхо-то все вроде и не ужасно...

Для меня идея WPW была новой. Я не очень его тут вижу.

Я тоже усомнился бы в перенесенном инфаркте, хотя в выписке указано, что тропонин был положительный
Проведение стресс-теста при нетипичных жалобах и чистых коронарных артериях -- сомнительно, хотя как вариант, почему нет?

Вопрос в том, достаточно ли таких сомнений, чтобы снять диагноз перенесенного инфаркта миокарда? Или что-то еще сделать?

И как сформулировать заключение для хирургов?

Коллеги! Обратите внимание на зубец R V2-3-4! Где нарастание в V3! Да и зазубренность комплекса QRS... Я думаю ( с учетом ЭХО-клипа), что всё-таки было инфарцирование. Спазм - как его причина. Сцинтиграфия миокарда как вариант для подтверждения инфаркта. Стресс-эхо- для определения риска.

Доброго времени суток!
На ЭКГ предсердный ритм, PQ не укорочен, перегородка в базальных сегментах двигается плохо, но это бывает, может не оченть стадартная позиция, глобальная сократимость будет нормальной , самое главное, что нет коронарных стенозов. Обращает внимание аневризма МПП, хотелось бы убедится, особенно перед операцией, что нет сбросов через неё, в этом и есть, на мой взгляд основной риск.

Смотрел с телефона. В III Р отрицательный. WPW привиделся по закону парных случаев. Интересна фракция выброса и стресс-тест. Перенесенный более 6 мес назад ИМ в шкалах риска не учитывается, вроде?

Здравствуйте! а нарушение локальной сократимости не может быть вследствии диссинхронии? QRS 162 мс.

MGilarov писал(а):Перенесенный более 6 мес назад ИМ в шкалах риска не учитывается, вроде?

В "евроскоре" да, а так ИБС один из факторов риска и при оценке предоперационного риска и необходимого обследования при некардиальных вмешательствах.

MGilarov писал(а): WPW привиделся по закону парных случаев

- аналогично))
Тогда не стоит плодить версии. Тропонин, не панацея, но все же был. Я бы исходил из времени до операции.
Если времени и возможностей пациента достаточно, то можно сцинтиграфия или МРТ для поиска "рубца", если не покажут дефекта и типичного фиброза, то ОИМ снял бы.
Если времени нет.
ИБС. ПИКС ....г. КАГ ....г. (Без гемодинамически значимых стенозов), и объяснил бы пациенту что риск не более чем у здоровых, в руки эхокг

AOkhotin писал(а): Проведение стресс-теста при нетипичных жалобах и чистых коронарных артериях -- сомнительно, хотя как вариант, почему нет?

Вот в исследования про повтор КАГ и МСКТ КАГ после чистых артерий. Вы написали что несколько лет назад, поэтому и стресс-эхо кг.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 9/abstract

http://circimaging.ahajournals.org/cont ... 9.abstract

AOkhotin писал(а): Или что-то еще сделать?

Из быстрого - снять на м/р выше-ниже. С вагусной пробой, посмотреть изменится ли блокада.