• Администратор

Предоперационный осмотр

и ангиология
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Предоперационный осмотр

Сообщение AOkhotin » Чт мар 05, 2015 9:50 pm

Предлагаю клиническую задачку (из недавней практики).
Женщина, 54 лет, направлена на консультацию кардиолога перед достаточно сложной внесердечной операцией для оценки периоперационного риска.
Из анамнеза известно, что несколько лет назад перенесла инфаркт миокарда, жалуется на боли за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой. При коронарной ангиографии, выполненной несколько лет назад, стенозов не выявлено.
Принимает аспирин, лизиноприл, бисопролол, аторвастатин.

Как сформулировать заключение, какие дать рекомендации?
Вложения

IM00004.AVI.swf [ 617.89 КБ | 5713 просмотров ]

ecg.jpg
ecg.jpg (185.68 КБ) 5713 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

ИраЛей
Сообщения: 74
Зарегистрирован: Вт мар 09, 2010 5:22 pm
Откуда: Юг Западной Сибири

Сообщение ИраЛей » Чт мар 05, 2015 11:03 pm

Уважаемый Артемий! И ваше видио (жаль мало проекций, нет поперечного сечения) и ЭКГ (зазубреность на восходящей части зубца R) говорят о перенесённом инфаркте миокарда МЖП в нижней половине ЛЖ, не очень давнем (нет гиперэхогенности миокарда). С ув.И.В.Л.
"Многие знания ума не добавляют" Библия.

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пт мар 06, 2015 12:14 am

Сомнительное ЭхоКГ, если это единственное нарушение локальной сократимости, то обусловленно, по-моему, изменениями на ЭКГ - неполная БЛНПГ (или "собственно перегородочных ветвей ЛНПГ") - не исключая их ишемический генез. Если инфаркт был выставлен только на основании ЭКГ(неизвестной давности) без тропонина(др.маркеров) или ЭКГ с элевацией(др. характерной "ишемической динамики"), то с учетом данных КАГ, я бы усомнился в перенесенном ОИМ. Если так, то с учетом жалоб и возраста претестовая вероятность ИБС 20%, есть смысл выполнить стресс-ЭхоКГ и тогда формировать диагноз.
Если факт ОИМ не вызывает сомнения, то оценка факторов риска и толерантности к ФН(Functional capacity), если есть признаки снижения ТФН то снова Стресс-ЭхоКГ для оценки риска.
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3855
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пт мар 06, 2015 1:20 am

Коллеги! Это же клиническая задача, а не эпикриз. Посмотрите внимательнее на ЭКГ, осоенно на отведения II и V1:)
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пт мар 06, 2015 1:48 am

Pyankov Vasily писал(а):Коллеги! Это же клиническая задача, а не эпикриз. Посмотрите внимательнее на ЭКГ, осоенно на отведения II и V1:)
отсутствие Р заметил, но как интерпретировать? в I,avl, V6 Р-вроде не вызывает сомнения. Или вы имеете в виду что-то другое? Ну не дельта-волна же(антипичный WPW) эти зазубрины? рассказывайте, очень любопытно!
С уважением, Жуковский Николай.

MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov » Пт мар 06, 2015 11:00 am

Неужто опять WPW? А по Эхо-то все вроде и не ужасно...
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пт мар 06, 2015 11:10 am

Для меня идея WPW была новой. Я не очень его тут вижу.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пт мар 06, 2015 11:49 am

Я тоже усомнился бы в перенесенном инфаркте, хотя в выписке указано, что тропонин был положительный :)
Проведение стресс-теста при нетипичных жалобах и чистых коронарных артериях -- сомнительно, хотя как вариант, почему нет?

Вопрос в том, достаточно ли таких сомнений, чтобы снять диагноз перенесенного инфаркта миокарда? Или что-то еще сделать?

И как сформулировать заключение для хирургов?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2103
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт мар 06, 2015 12:16 pm

Коллеги! Обратите внимание на зубец R V2-3-4! Где нарастание в V3! Да и зазубренность комплекса QRS... Я думаю ( с учетом ЭХО-клипа), что всё-таки было инфарцирование. Спазм - как его причина. Сцинтиграфия миокарда как вариант для подтверждения инфаркта. Стресс-эхо- для определения риска.
Андрей Семёнович Бушмелев

Ольга Прокопенко
Сообщения: 9
Зарегистрирован: Чт мар 05, 2015 2:03 pm
Откуда: г Ярославль

Сообщение Ольга Прокопенко » Пт мар 06, 2015 2:29 pm

Доброго времени суток!
На ЭКГ предсердный ритм, PQ не укорочен, перегородка в базальных сегментах двигается плохо, но это бывает, может не оченть стадартная позиция, глобальная сократимость будет нормальной , самое главное, что нет коронарных стенозов. Обращает внимание аневризма МПП, хотелось бы убедится, особенно перед операцией, что нет сбросов через неё, в этом и есть, на мой взгляд основной риск.

MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov » Пт мар 06, 2015 6:38 pm

Смотрел с телефона. В III Р отрицательный. WPW привиделся по закону парных случаев. Интересна фракция выброса и стресс-тест. Перенесенный более 6 мес назад ИМ в шкалах риска не учитывается, вроде?
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич

Саня
Сообщения: 109
Зарегистрирован: Вт фев 25, 2014 12:04 am
Откуда: Брест

Сообщение Саня » Пт мар 06, 2015 7:53 pm

Здравствуйте! а нарушение локальной сократимости не может быть вследствии диссинхронии? QRS 162 мс.
Когут Александр

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пт мар 06, 2015 8:02 pm

MGilarov писал(а):Перенесенный более 6 мес назад ИМ в шкалах риска не учитывается, вроде?
В "евроскоре" да, а так ИБС один из факторов риска и при оценке предоперационного риска и необходимого обследования при некардиальных вмешательствах.
MGilarov писал(а): WPW привиделся по закону парных случаев

- аналогично))
Тогда не стоит плодить версии. Тропонин, не панацея, но все же был. Я бы исходил из времени до операции.
Если времени и возможностей пациента достаточно, то можно сцинтиграфия или МРТ для поиска "рубца", если не покажут дефекта и типичного фиброза, то ОИМ снял бы.
Если времени нет.
ИБС. ПИКС ....г. КАГ ....г. (Без гемодинамически значимых стенозов), и объяснил бы пациенту что риск не более чем у здоровых, в руки эхокг
Вложения
image.jpg
(401.68 КБ) 266 скачиваний
image.jpg
(362.07 КБ) 309 скачиваний
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пт мар 06, 2015 8:09 pm

AOkhotin писал(а): Проведение стресс-теста при нетипичных жалобах и чистых коронарных артериях -- сомнительно, хотя как вариант, почему нет?
Вот в исследования про повтор КАГ и МСКТ КАГ после чистых артерий. Вы написали что несколько лет назад, поэтому и стресс-эхо кг.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 9/abstract

http://circimaging.ahajournals.org/cont ... 9.abstract
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пт мар 06, 2015 8:13 pm

AOkhotin писал(а): Или что-то еще сделать?
Из быстрого - снять на м/р выше-ниже. С вагусной пробой, посмотреть изменится ли блокада.
С уважением, Жуковский Николай.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 7 гостей