Предоперационный осмотр

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Артемий, какова толерантность пациентки к физическим нагрузкам в МЕТ ?
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Изложу свою точку зрения (не настаиваю, как на единственной правильной).

Я исходил из того, что типичной клиники стенокардии и ХСН нет, инфаркт весьма сомнителен, но даже если и был -- то больше полугода назад. Выходит 5 баллов по шкале Детски-Голдман.

Периоперационный риск в любом случае низкий.
Показаний к стресс-эхокардиографии не вижу, с учетом чистых коронарных артерий несколько лет назад. Тем более, что результаты могут быть сомнительны из-за БЛНПГ.

Инфаркт, на мой взгляд, более чем сомнительный. Больная с такой ЭКГ и любыми жалобами при поступлении в средне-российский стационар с вероятностью 95% получит диагноз инфаркта, а тропонину в чужой выписке не очень верю.

Поэтому больной было дано заключение о низком риске периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Написано, что диагноз ИБС сомнителен, рекомендовано МРТ сердца для исключения перенесенного инфаркта миокарда.
Вложения
4.avi.mp4
(154.24 КБ) 6577 скачиваний
3.avi.mp4
(126.2 КБ) 6576 скачиваний
1.avi.mp4
(179.1 КБ) 6579 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Вот заключение МРТ:
Вложения
mri-report.png
mri-report.png (101.86 КБ) 8995 просмотров
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Сцинтиграфия -- как вариант, но где у нас хорошо ее делают?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Igor Bulatov писал(а):Артемий, какова толерантность пациентки к физическим нагрузкам в МЕТ ?
Игорь, на этот вопрос трудно ответить. Больная, во-первых, ведет малоподвижный образ жизни (в том числе из-за перенесенного "инфаркта", во-вторых, она довольно сильно истощена (возможно, как проявление паранеопластического синдрома).
Признаков сердечной недостаточности нет. Во-первых, низкий уровень ProBNP, во-вторых, эхопризнаки низкого давления в левом предсердии (в частности -- вихляние межпредсердной перегородки).
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Igor Bulatov писал(а):Артемий, какова толерантность пациентки к физическим нагрузкам в МЕТ ?
Игорь, на этот вопрос трудно ответить. Больная, во-первых, ведет малоподвижный образ жизни (в том числе из-за перенесенного "инфаркта", во-вторых, она довольно сильно истощена (возможно, как проявление паранеопластического синдрома).
Признаков сердечной недостаточности нет. Во-первых, низкий уровень ProBNP, во-вторых, эхопризнаки низкого давления в левом предсердии (в частности -- вихляние межпредсердной перегородки).
Артемий! Какой индекс массы тела у пациентки? Что в лабораторных анализах? Электролиты? Что за заболевание и как лечат? Какая операция планируется? Как Вы интерпретировали ЭКГ? Есть ли у пациентки ЭКГ за предыдущие годы?
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):Вот заключение МРТ:
МРТ выполняли в Центре лучевой диагностики ФГБУ "Лечебно-реабилитационный центр" Министерства здравоохранения РФ?
Пьянков Василий Алексеевич
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Артемий, говоря отпаранеопластическом синдроме, Вы подразумеваете наличие у пациентки операбельный злокачественной опухоли? Если да, то наличие или отсутствие кардиолоических рисков не имеет особого значения. Если опухоль операбельна, то операцию можно и нужно делать даже после свежего инфаркта. С согласия пациента, естественно.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Pyankov Vasily писал(а):Артемий! Какой индекс массы тела у пациентки? Что в лабораторных анализах? Электролиты? Что за заболевание и как лечат? Какая операция планируется? Как Вы интерпретировали ЭКГ? Есть ли у пациентки ЭКГ за предыдущие годы?
ИМТ низкий, цифр не помню. В анализах ничего особенного. Заболевание и характер операции не буду называть из соображений конфиденциальности, но это мягкотканная опухоль. ЭКГ интерпретировал как БЛНПГ, все предыдущие ЭКГ такие же.
Pyankov Vasily писал(а):МРТ выполняли в Центре лучевой диагностики ФГБУ "Лечебно-реабилитационный центр" Министерства здравоохранения РФ?
Да, конечно.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Igor Bulatov писал(а):Артемий, говоря отпаранеопластическом синдроме, Вы подразумеваете наличие у пациентки операбельный злокачественной опухоли? Если да, то наличие или отсутствие кардиолоических рисков не имеет особого значения. Если опухоль операбельна, то операцию можно и нужно делать даже после свежего инфаркта. С согласия пациента, естественно.
Игорь, я подозреваю злокачественное новообразование, но хирурги считают, что оно доброкачественное (потому что оно было таковым при операции энное время назад). Там сложная история, она слишком уникальна, чтобы я подробно рассказывал (из соображений конфиденциальности).
В том, что операция показана в любом случае -- согласен с Вами полностью. К сожалению, у нас тут ситуация сложная и часто хирурги отказывают в операции из-за анестезиологических рисков даже при злокачественных новообразованиях. Больная не моя, ко мне направили только для "кардиологического клиренса". Моей задачей было максимально обоснованно занизить кардиологический риск, что я и сделал.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Артемий, анестезиологический риск определяется анестезиологом, но в коем случае ни хирургом или кардиологом. Кардиолог определяет риск кардиологических осложнений при некардиохирургических операциях у пациентов с кардиологическими проблемами. Хирург определяет риск хирургических осложнений.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Артемий Никитич! А есть ли возможность опубликовать КАГ? Просто случай из собственной практики - обследовал в начале 2000-х (ЭХО-КГ) 43 летнего мужчину с клиникой "сердечной астмы" в ночное время и ЭКГ трансмуральными изменениями в грудных отведениях. Выявил расширение левых отделов, аневризму верхушки ЛЖ, сниженную ФВ ЛЖ. В заключении КАГ - значимых стенозов не выявлено! С диском КАГ проконсультировался у р/хирургов в другом городе (КорАлл, Н.Новгород) - окклюзия ПМЖА с устья... Качество КАГ было "не очень", тем не менее 2 разных ангиографических диагноза. При всём глубочайшем уважении к р/хирургам, может есть смысл посмотреть и на КАГ?
Андрей Семёнович Бушмелев
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

К сожалению, диска нет. КАГ делалась в далёком регионе, диск не дали, только заключение. Я тоже всегда пересматриваю и перепоказываю ангиограммы в сомнительных случаях, но с такими результатами МРТ, наверное, особых сомнений в том, что инфаркта не было, уже не осталось.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Да, дополнительно... А где дискордантность зубца Т по ЭКГ при блокаде проведения по желудочкам (с учетом удлиненного QRS)?
Андрей Семёнович Бушмелев
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Andrey Bushmelev писал(а):Да, дополнительно... А где дискордантность зубца Т по ЭКГ при блокаде проведения по желудочкам (с учетом удлиненного QRS)?
Хорошее замечание. Отсутствие дискордатности, действительно, заставило бы заподозрить инфаркт миокарда при обращении больной с болями в груди и такой ЭКГ. Впрочем, конкордантные критерии Сгарбоссы не выполнены: подъем ST в отведениях с положительным комплексом QRS менее 1 мм. Кроме того, отсутствует динамика (не могу продемонстрировать, но я посмотрел около 20 кардиограмм).
Так что, мне кажется, случай ярко иллюстрирует тот факт, что не всякое непонятное изменение ЭКГ -- это ишемия или инфаркт миокарда. А также, что ранее поставленные диагнозы надо подвергать сомнению и думать, на основании чего они поставлены.
Про возможность спутать асинхронию и ишемический дискинез -- и говорить нечего, все с этим сталкивались.
Можно было бы еще сказать о том, как важно использовать в кардиологии multimodality imaging, но по большому счету здесь и без МРТ было ясно, что ИБС крайне сомнительна, но без МРТ вряд ли удалось бы убедить в этом хирургов и саму больную.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Ответить