Вальсальва

Мужчина 57 лет перенес передний инфаркт миокарда 9 лет назад, в 2009 г. в связи с тяжелой ХСН и стенокардией назначено медикаментозное лечение, на этом фоне чувствовал себя вполне удовлетворительно, работал строителем. За неделю до поступления появилась одышка при физической нагрузке, которая с каждым днем все усиливалась, пока не стала нестерпимой. Обратился в больницу и был госпитализирован.
На ЭКГ мерцательная аритмия с ЧСС 110-120 в мин, которой раньше не было.
Решено восстановить синусовый ритм, а там вот такое:

Такая "штуковина" должна быть хорошо видна трансторакально. А что color doppler показывает?

Сознаюсь, в ночное время при беглом трансторакальном эхо в левом предсердии ничего не заметил, смотрел больше на сократимость и сразу перешел к чреспищеводному исследованию (хотя сейчас на тех клипах можно заподозрить, см. ниже). Но на сделанных в дневное время трансторакальных эхокардиограммах, уже с прицелом, конечно видно очень хорошо (выложу попозже). Обструкции кровотока нет.

Интересно, а восстанавливать ритм с таким тромбом можно? Такой ведь тромб никуда не оторвется?

AOkhotin писал(а):Сознаюсь, в ночное время при беглом трансторакальном эхо в левом предсердии ничего не заметил, смотрел больше на сократимость и сразу перешел к чреспищеводному исследованию (хотя сейчас на тех клипах можно заподозрить, см. ниже). Но на сделанных в дневное время трансторакальных эхокардиограммах, уже с прицелом, конечно видно очень хорошо (выложу попозже). Обструкции кровотока нет.

Интересно, а восстанавливать ритм с таким тромбом можно? Такой ведь тромб никуда не оторвется?

Но там же могут быть и другие тромбы? Да и вероятно существует риск фрагментации тромба после кардиоверсии?!

Артемий Никитич! А почему в заглавии тромб под вопросом - какие то сомнения? Согласен с Василием Алексеевичем. Да и спонтанное контрастирование в ЛП 4 ст. (Фаткин Д.) уже служит противопоказанием. Хотя этой классификации не все придерживаются.

Формально, конечно, тромб в левом предсердии служит противопоказанием, поэтому ритм восстанавивать я не стал. Но по сути, риск поскардиоверсионной эмболии обсуловлен мобилизацией тромба при восстановлении кровотока в ушке. Здесь это явно не вариант, никуда этот тромб не денется, а вероятность его фрагментации мало зависит от ритма и кардиоверсии. Сама по себе кардиоверсия, то есть электричесткий ток, никак на целостность тромба влиять не должна.
Ну это так, рассуждения. А откуда данные, что спонтанное контрастирование служит противопоказанием к кардиоверсии?

Интересно, что больной не очень внял опасениям и через несколько дней восстановил синусовый ритм спонтанно, одышки практически нет, пьет варфарин, работает строителем.

Тромб в заголовке под вопросом -- потому что неоднородная большая штука без таких предпосылок, как митральный стеноз, может оказаться и опухолью.

AOkhotin писал(а):Формально, конечно, тромб в левом предсердии служит противопоказанием, поэтому ритм восстанавивать я не стал. Но по сути, риск поскардиоверсионной эмболии обсуловлен мобилизацией тромба при восстановлении кровотока в ушке. Здесь это явно не вариант, никуда этот тромб не денется, а вероятность его фрагментации мало зависит от ритма и кардиоверсии. Сама по себе кардиоверсия, то есть электричесткий ток, никак на целостность тромба влиять не должна.
Ну это так, рассуждения. А откуда данные, что спонтанное контрастирование служит противопоказанием к кардиоверсии?

Интересно, что больной не очень внял опасениям и через несколько дней восстановил синусовый ритм спонтанно, одышки практически нет, пьет варфарин, работает строителем.

Тромб в заголовке под вопросом -- потому что неоднородная большая штука без таких предпосылок, как митральный стеноз, может оказаться и опухолью.

Артемий! Когда назначили пациенту повторный осмотр с ЭХоКГ?

Дней 10 он полежал, до достижения целевого МНО на клексане и уменьшения одышки. Затем через неделю (трансторакально тромб вроде стал поменьше, но не достоверно), затем через две (планирую чреспищеводное исследование).

Теперь вопросительный знак в названии темы можно убрать.

AOkhotin писал(а):Теперь вопросительный знак в названии темы можно убрать.

Очень хороший результат! Сейчас пациент получает Варфарин или NOAC?

P.S. Артемий! Как у Вас с доступностью низкомолекулярных гепаринов? У нас очень плохо. Закупают преимущественно нефракционированный...

Варфарин, новые антикоагулянты он не может себе позволить.

С низкомолекулярными гепаринами до последнего года было терпимо, то есть они были. Но мы их почти тоьлко при ОКС и ТЭЛА используем. Сейчас, думаю, все вернется на круги своя и если они не исчезную и из аптек тоже, будем опять просить больных покупать.