Вальсальва

Женщина 80 лет с одышкой в положении лежа, отеками в течение двух месяцев. В анамнезе артериальная гипертония.
Что на ЭКГ?

При оценке без калипера у меня две версии: 1) дополнительный путь-Ортодромная реципроктная АВ-тахикардия , 2) АВ-блокада 1 степени (реципроктная предсердая, предсердная и др. НЖ тахикардия).

Есть желание ввести атф или поставить пишеводное отведение.

Ставлю на АВ-блокаду 1 степени, интересно посмотреть на медикаменты (бета-блокаторы?), сделал бы эхо (зубцы Q в I и V5-V6?) и попробовал бы провести эргометрию.
Но только все это не очень объясняет одышку лежа.

Может выпот в перикарде?

трепетание предсердий 2:1

Низкий вольтаж + электрическая альтернация + одышка в положении лежа = жидкости в полости перикарда.

Выпота в перикарде нет. Одышка, по-видимому, обусловлена диастолической сердечной недостаточностью, в том числе на фоне нарушения АВ-синхронии.

На мой взгляд, это действительно предсердная (синусовая?) тахикардия с АВ-блокадой 1-й степени.

На момент первой исследования больная не получала бета-блокаторов, а вот ЭКГ с чреспищеводным отведением уже на фоне метопролола:

А почему вы решили дать ей метопролол, а не ивабрадин? Опять же, если я правильно понимаю, если у нее предсердная, а не синумовая тахикардия, ивабрадин бы не помог, то есть можно было бы отдифференцировать.

Не знаю, редко использую ивабрадин, хотя при тахикардии с АВ-блокадой 1-й степени это, наверное, было бы разумным.

Думаю, что все-таки предсердная. И вот аргумент: у больной, по-видимому, два разных ритма с немного разной АВ-проводимостью (или АВ-проводимость тахизависима). Вот вторая ЭКГ, снятая через несколько минут. Переход из быстрого ритма в медленный произошел после короткой ЧП-стимуляции:

Переход из быстрого ритма в медленный произошел после короткой ЧП-стимуляции:
Это и есть Трепетание предсердий 2:1 !!!

На исходной ЭКГ1-"Р" на R восходящее колено в III, а 2 "Р" "сидит" на "Т"- нисходящая часть!!! в V1- отведения характерные для регистрации данного нарушения ритма.....

Переход из быстрого ритма в медленный произошел после короткой ЧП-стимуляции:
Просто это I тип, сам с успехом восстанавливал при случае с помощью ЧПЭС

Версия хорошая, но не подтверждается чреспищеводным отведением: должен был бы быть еще один непроводящийся P по середине между проводящимися, и при ЧСС 80 он не попадал бы на QRS. Но его нет.

Снимаю шляпу, если представите ЧП-ЭКГ от исходной с ЧСС 102 в мин, и Стандартные отведения после урежения ритма. Желательно посмотреть на III, aVL, aVF. Если на них не будет изменения восходящего колена зубца R, то Вы правы.

Стандартные отведения с редким ритмом есть.
Есть еще эпизод АВ-блокады 2-й ст. на фоне ритма с ЧСС 80 в мин, там видно, что форма зубца P не такова, чтобы деформировать восходящее колено комплекса QRS.

(Для ясности: было три ритма, с ЧСС 100 в мин, который перешел в ритм с ЧСС 80 в мин на фоне бета-блокаторов, последний чередуется с ритмом с ЧСС 60 в мин, причем именно последний переход был спровоцирован ЧПЭС).