Вальсальва

Этот случай более клинический, чем эхокардиографический, но тем не менее картинки тоже есть.
Женщина, 64 года. Страдает сахарным диабетом 2 типа, ожирением, в 2009 г. перенесла мастэкстомию (проводилась химио- и лучевая терапия).

Жалобы на лихорадку, ознобы по вечерам, слабость, потерю аппетита.
Анамнез: полтора месяца страдает ознобами, лихорадкой до 38оС, в основном по вечерам, ночной потливостью, похудела на 7 кг. Три недели назад в связи с этим лечилась в инфекционной больнице №2 г. Москвы, где проводилась антибактериальная терапия левофлоксацином и ципрофлоксацином в течение недели. Был выяывлен шум в сердце, но эхокардиография не проводилась. Лихорадка прошла, и больная была выписана. Посевы крови, взятые после начала антибактериальной терапии, роста не дали. Вскоре после выписки возобновилась лихорадка, потливость, ознобы. Обратилась на амбулаторный прием к кардиологу.

При осмотре кожные покровы чистые, в легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Ритм сердца правильный, громкий систолический шум справа у верхнего края грудины, ЧСС 80 в мин, АД 140/80 мм рт. ст. Периферический пульс хорошего наполнения. SpO2 95%.
Шейные вены не расширены. Отеков нет. Очаговой неврологической симптоматики нет.

При эхокардиографии аортальный стеноз (тяжелый), аортальная недостаточность от легкой до умеренной, в некоторых косых срезах кажется, что есть какие-то подвижные элементы в диастолу.

Какова дальнейшая тактика?

Думаю, есть ТЕЕ картинки...

Possible ИЭ по Duke. Наиболее вероятно далее вы выполнили ЧП-ЭхоКГ. Можно и поближе клапан рассмотреть и заодно площадь посчитать (все таки лихорадка - гиперконтрактильное состояние) и состояние АО оценить.
Судя по всему впереди протезирование, EuroScore у меня получился 2,5

Andrey Bushmelev писал(а):Думаю, есть ТЕЕ картинки...

Можно ли это понимать, как рекомендацию первым делом выполнить ЧП-ЭхоКГ?

В зависимости от доступности, причин для экстренности нет.
А так, исходя из анамнеза, пациентка не получает а/б то и посев взять можно и кровь на ревм.фактор. Я думаю лучше взять до инвазивной процедуры.
Если исходить из подсказки, что случай больше клинический, то у пациента с СД я бы еще поискал очаги активной инфекции при полном внешнем осмотре.

AOkhotin писал(а):

Andrey Bushmelev писал(а):Думаю, есть ТЕЕ картинки...

Можно ли это понимать, как рекомендацию первым делом выполнить ЧП-ЭхоКГ?

ИЭ - диагноз клинический. Насчет первичности ТЕЕ не знаю (ситауции бывают разные), но если есть подозрение на вегетации при ТТЕ и локация низкая - то этой процедуры не избежать. Хотя тут могут быть вполне наросты Ламбла .

Чреспищеводное исследование тоже оставило амбивалентное впечатление. Убедительных вегетаций не обнаружилось, но что-то такое есть.

Дополнительных физикальных признаков инфекции не было.
Согласен, что с антибактериальной терапией стоит подождать до взятия посевов. А вот начинать ли ее после? И какую?
(Я не уверен, что здесь есть единственный правильный ответ, но тем интереснее).

AOkhotin писал(а):Согласен, что с антибактериальной терапией стоит подождать до взятия посевов. А вот начинать ли ее после?

Если нет других причин, почему бы не начать? Еще возможно и культур- негативные случаи тоже.

Судя по тому, что первые клипы запианы в сентябре, то этот случай уже имеет какое-то продолжение.
Клипы действительно оставляют "амбивалентное"(очень точнее слово) впечатление, в любом случае стеноз получается тяжелый (есть ли симптомы?).
С а/б большой вопрос, с учетом жалоб пациентки и эффекта от предыдущей терапии, я бы назначил после посева (хотя бы предварительных результатов), тогда можно в какую-то сторону уже думать. А еще очень хотелось-бы увидеть рентген ОГК, лихорадка высоковата, а вот другие симптомы заставляют задуматься и о ТБЛ. Еще общий анализ крови, другие лабараторные признаки инф-восп заболевания если определяли.

AOkhotin писал(а):Дополнительных физикальных признаков инфекции не было.
Согласен, что с антибактериальной терапией стоит подождать до взятия посевов. А вот начинать ли ее после? И какую?
(Я не уверен, что здесь есть единственный правильный ответ, но тем интереснее).

Артемий! Есть ли данные лабораторных исследований (ОАК, биохимия, СРБ?) и других инструментальных исследований (Rx, УЗИ и др.). Подробный анамнез и тщательное физикальное исследование тоже важны.

P.S. Я уверен, что Вы использовали стандартные алгоритмы.

Pyankov Vasily писал(а):P.S. Я уверен, что Вы использовали стандартные алгоритмы.

Я не уверен, что стандартные алгоритмы тут работают. При обращении температуры нет, лейкоцитоза нет. Физикально без дополнительных особенностей. На рентгенограмме грудной клетки все нормально.
Учитывая анамнез (длительная лихорадка, хороший эффект от антибактериальной терапии и возобновление симптомов после ее прекращения), предрасполагающий фактор (аортальный стеноз), эхокардиографические данные, подозрительные в отношении вегетаций, а также тот факт, что в случае развития настоящего большого эндокардита никто такую пациентку на операцию не возьмет, решили провести антибактериальную терапию.
Посевы, взятые до начала лечения, результатов не дали.
Но на фоне антибактериальной терапии отмечалось клиническое улучшение: лихорадка не возобновлялась, прошла потливость, появился аппетит и улучшилось общее самочувствие.

С учетом анамнеза (хороший эффект от фторхинолонов) была выбрана терапия левофлоксацин + цефтриаксон, 4 недели.

Чреспищеводную эхокардиографию повторяли еженедельно, вроде бы подвижные элементы исчезли.

В результате имеем пациентку с тяжелым аортальным стенозом, симптоматичность которого оценить несколько затруднительно. NT-ProBNP невысокий, одышка ее особо не беспокоит. Тем не менее, учитывая анамнез ИЭ и возраст (в более позднем возрасте ее могут не взять), решили направить к кардиохирургу. Пока безуспешно.

"Безуспешно" со стороны пациентки или хирурги "в раздумье"? Отчасти их понять можно - радиационное поражение, кальциноз восходящей аорты и клапана, неширокое кольцо АК, анамнез ИЭ... КАГ была или будет после конкретных договоренностей с к/хирургами?

Какой у пациентки гликированный гемоглобин? Индекс массы тела? Какие препараты принимает?

Andrey Bushmelev писал(а):"Безуспешно" со стороны пациентки или хирурги "в раздумье"? Отчасти их понять можно - радиационное поражение, кальциноз восходящей аорты и клапана, неширокое кольцо АК, анамнез ИЭ... КАГ была или будет после конкретных договоренностей с к/хирургами?

Со стороны хирургов. Я это не очень понимаю. Если ко мне обратится больной с пневмонией, а я ему скажу: знаете, у вас иммунодефицит, высокий креатинин и вообще, я вам советую не лечиться. Это можно будет понять?
Будем пытаться дальше. Ангиографию пока не делали.

Pyankov Vasily писал(а):Какой у пациентки гликированный гемоглобин? Индекс массы тела? Какие препараты принимает?

Гликированные гемоглобин не определяли, но тощаковая глюкоза на фоне приема метформина около 7 ммоль/л.
Индекс массы тела 35.
В настоящее время получает: метопролол 100 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, гипотиазид 25 мг/сут, метформин 1000 мг/сут. (Аспирин и статины в принципе показаны с целью первичной профилактики, но пока не назначены).

NT-ProBNP 460 пг/мл.
При посутплении ревматоидный фактор 13 Ед/мл, С-реактивный белок 42,5 мг/л.