• Администратор

Подозрение на ИЭ у женщины с аортальным стенозом

и ангиология
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Подозрение на ИЭ у женщины с аортальным стенозом

Сообщение AOkhotin » Пн окт 27, 2014 10:36 pm

Этот случай более клинический, чем эхокардиографический, но тем не менее картинки тоже есть.
Женщина, 64 года. Страдает сахарным диабетом 2 типа, ожирением, в 2009 г. перенесла мастэкстомию (проводилась химио- и лучевая терапия).

Жалобы на лихорадку, ознобы по вечерам, слабость, потерю аппетита.
Анамнез: полтора месяца страдает ознобами, лихорадкой до 38оС, в основном по вечерам, ночной потливостью, похудела на 7 кг. Три недели назад в связи с этим лечилась в инфекционной больнице №2 г. Москвы, где проводилась антибактериальная терапия левофлоксацином и ципрофлоксацином в течение недели. Был выяывлен шум в сердце, но эхокардиография не проводилась. Лихорадка прошла, и больная была выписана. Посевы крови, взятые после начала антибактериальной терапии, роста не дали. Вскоре после выписки возобновилась лихорадка, потливость, ознобы. Обратилась на амбулаторный прием к кардиологу.

При осмотре кожные покровы чистые, в легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Ритм сердца правильный, громкий систолический шум справа у верхнего края грудины, ЧСС 80 в мин, АД 140/80 мм рт. ст. Периферический пульс хорошего наполнения. SpO2 95%.
Шейные вены не расширены. Отеков нет. Очаговой неврологической симптоматики нет.

При эхокардиографии аортальный стеноз (тяжелый), аортальная недостаточность от легкой до умеренной, в некоторых косых срезах кажется, что есть какие-то подвижные элементы в диастолу.

Какова дальнейшая тактика?
Вложения

IM00003.AVI.swf [ 46.77 КБ | 5662 просмотра ]

IM00002.AVI.swf [ 535.49 КБ | 5662 просмотра ]

IM00000.AVI.swf [ 525.31 КБ | 5662 просмотра ]

Последний раз редактировалось AOkhotin Вт окт 28, 2014 10:08 am, всего редактировалось 1 раз.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2103
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Пн окт 27, 2014 10:49 pm

Думаю, есть ТЕЕ картинки...
Андрей Семёнович Бушмелев

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пн окт 27, 2014 11:00 pm

Possible ИЭ по Duke. Наиболее вероятно далее вы выполнили ЧП-ЭхоКГ. Можно и поближе клапан рассмотреть и заодно площадь посчитать (все таки лихорадка - гиперконтрактильное состояние) и состояние АО оценить.
Судя по всему впереди протезирование, EuroScore у меня получился 2,5
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн окт 27, 2014 11:00 pm

Andrey Bushmelev писал(а):Думаю, есть ТЕЕ картинки...
Можно ли это понимать, как рекомендацию первым делом выполнить ЧП-ЭхоКГ?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Пн окт 27, 2014 11:03 pm

В зависимости от доступности, причин для экстренности нет.
А так, исходя из анамнеза, пациентка не получает а/б то и посев взять можно и кровь на ревм.фактор. Я думаю лучше взять до инвазивной процедуры.
Если исходить из подсказки, что случай больше клинический, то у пациента с СД я бы еще поискал очаги активной инфекции при полном внешнем осмотре.
С уважением, Жуковский Николай.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2103
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт окт 28, 2014 8:59 am

AOkhotin писал(а):
Andrey Bushmelev писал(а):Думаю, есть ТЕЕ картинки...
Можно ли это понимать, как рекомендацию первым делом выполнить ЧП-ЭхоКГ?
ИЭ - диагноз клинический. Насчет первичности ТЕЕ не знаю (ситауции бывают разные), но если есть подозрение на вегетации при ТТЕ и локация низкая - то этой процедуры не избежать. Хотя тут могут быть вполне наросты Ламбла .
Андрей Семёнович Бушмелев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср окт 29, 2014 5:34 pm

Чреспищеводное исследование тоже оставило амбивалентное впечатление. Убедительных вегетаций не обнаружилось, но что-то такое есть.
Вложения

5.avi.swf [ 790.31 КБ | 5498 просмотров ]

4.avi.swf [ 774.96 КБ | 5498 просмотров ]

3.avi.swf [ 517.97 КБ | 5498 просмотров ]

с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср окт 29, 2014 5:36 pm

Дополнительных физикальных признаков инфекции не было.
Согласен, что с антибактериальной терапией стоит подождать до взятия посевов. А вот начинать ли ее после? И какую?
(Я не уверен, что здесь есть единственный правильный ответ, но тем интереснее).
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тахир
Сообщения: 492
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Сообщение Тахир » Чт окт 30, 2014 2:25 pm

AOkhotin писал(а):Согласен, что с антибактериальной терапией стоит подождать до взятия посевов. А вот начинать ли ее после?
Если нет других причин, почему бы не начать? Еще возможно и культур- негативные случаи тоже.

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Чт окт 30, 2014 10:45 pm

Судя по тому, что первые клипы запианы в сентябре, то этот случай уже имеет какое-то продолжение.
Клипы действительно оставляют "амбивалентное"(очень точнее слово) впечатление, в любом случае стеноз получается тяжелый (есть ли симптомы?).
С а/б большой вопрос, с учетом жалоб пациентки и эффекта от предыдущей терапии, я бы назначил после посева (хотя бы предварительных результатов), тогда можно в какую-то сторону уже думать. А еще очень хотелось-бы увидеть рентген ОГК, лихорадка высоковата, а вот другие симптомы заставляют задуматься и о ТБЛ. Еще общий анализ крови, другие лабараторные признаки инф-восп заболевания если определяли.
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3855
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Чт окт 30, 2014 11:55 pm

AOkhotin писал(а):Дополнительных физикальных признаков инфекции не было.
Согласен, что с антибактериальной терапией стоит подождать до взятия посевов. А вот начинать ли ее после? И какую?
(Я не уверен, что здесь есть единственный правильный ответ, но тем интереснее).
Артемий! Есть ли данные лабораторных исследований (ОАК, биохимия, СРБ?) и других инструментальных исследований (Rx, УЗИ и др.). Подробный анамнез и тщательное физикальное исследование тоже важны.

P.S. Я уверен, что Вы использовали стандартные алгоритмы.
Вложения
333.jpg
333.jpg (91.38 КБ) 5380 просмотров
444.jpg
444.jpg (54.69 КБ) 5380 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вс ноя 02, 2014 1:21 pm

Pyankov Vasily писал(а):P.S. Я уверен, что Вы использовали стандартные алгоритмы.
Я не уверен, что стандартные алгоритмы тут работают. При обращении температуры нет, лейкоцитоза нет. Физикально без дополнительных особенностей. На рентгенограмме грудной клетки все нормально.
Учитывая анамнез (длительная лихорадка, хороший эффект от антибактериальной терапии и возобновление симптомов после ее прекращения), предрасполагающий фактор (аортальный стеноз), эхокардиографические данные, подозрительные в отношении вегетаций, а также тот факт, что в случае развития настоящего большого эндокардита никто такую пациентку на операцию не возьмет, решили провести антибактериальную терапию.
Посевы, взятые до начала лечения, результатов не дали.
Но на фоне антибактериальной терапии отмечалось клиническое улучшение: лихорадка не возобновлялась, прошла потливость, появился аппетит и улучшилось общее самочувствие.

С учетом анамнеза (хороший эффект от фторхинолонов) была выбрана терапия левофлоксацин + цефтриаксон, 4 недели.

Чреспищеводную эхокардиографию повторяли еженедельно, вроде бы подвижные элементы исчезли.

В результате имеем пациентку с тяжелым аортальным стенозом, симптоматичность которого оценить несколько затруднительно. NT-ProBNP невысокий, одышка ее особо не беспокоит. Тем не менее, учитывая анамнез ИЭ и возраст (в более позднем возрасте ее могут не взять), решили направить к кардиохирургу. Пока безуспешно.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2103
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс ноя 02, 2014 7:26 pm

"Безуспешно" со стороны пациентки или хирурги "в раздумье"? Отчасти их понять можно - радиационное поражение, кальциноз восходящей аорты и клапана, неширокое кольцо АК, анамнез ИЭ... КАГ была или будет после конкретных договоренностей с к/хирургами?
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 3855
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс ноя 02, 2014 9:48 pm

Какой у пациентки гликированный гемоглобин? Индекс массы тела? Какие препараты принимает?
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3525
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт ноя 04, 2014 11:52 am

Andrey Bushmelev писал(а):"Безуспешно" со стороны пациентки или хирурги "в раздумье"? Отчасти их понять можно - радиационное поражение, кальциноз восходящей аорты и клапана, неширокое кольцо АК, анамнез ИЭ... КАГ была или будет после конкретных договоренностей с к/хирургами?
Со стороны хирургов. Я это не очень понимаю. Если ко мне обратится больной с пневмонией, а я ему скажу: знаете, у вас иммунодефицит, высокий креатинин и вообще, я вам советую не лечиться. Это можно будет понять?
Будем пытаться дальше. Ангиографию пока не делали.
Pyankov Vasily писал(а):Какой у пациентки гликированный гемоглобин? Индекс массы тела? Какие препараты принимает?
Гликированные гемоглобин не определяли, но тощаковая глюкоза на фоне приема метформина около 7 ммоль/л.
Индекс массы тела 35.
В настоящее время получает: метопролол 100 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, гипотиазид 25 мг/сут, метформин 1000 мг/сут. (Аспирин и статины в принципе показаны с целью первичной профилактики, но пока не назначены).

NT-ProBNP 460 пг/мл.
При посутплении ревматоидный фактор 13 Ед/мл, С-реактивный белок 42,5 мг/л.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 5 гостей