Жидкость в перикарде, угроза тампонады
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Жидкость в перикарде, угроза тампонады
Мужчина 86 лет поступил после потери сознания. Ранее считался вполне здоровым (оперированный рак мочевого пузыря, протез тазобедренного сустава, небольшая деменция), но двигался мало из-за общей слабости.
Незадолго до поступления потерял сознание, захрипел. Жена пыталась провести СЛР, больной пришел в сознании и был доставлен в отделение.
При поступлении на ЭКГ мерцательная аритмия с ЧСС 130 в мин, чередующаяся с эпизодами синусового ритма. Обморок расценен как аритмогенный, начата инфузия кордарона, синусовый ритм стабилизировался, но появилась умеренная гипотония (80-90/60) и одышка. SpO2 в норме, шейные вены расширены, но не запредельно.
И вот эхокардиография:
Незадолго до поступления потерял сознание, захрипел. Жена пыталась провести СЛР, больной пришел в сознании и был доставлен в отделение.
При поступлении на ЭКГ мерцательная аритмия с ЧСС 130 в мин, чередующаяся с эпизодами синусового ритма. Обморок расценен как аритмогенный, начата инфузия кордарона, синусовый ритм стабилизировался, но появилась умеренная гипотония (80-90/60) и одышка. SpO2 в норме, шейные вены расширены, но не запредельно.
И вот эхокардиография:
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
-
- Сообщения: 415
- Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
- Откуда: питер
- Контактная информация:
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Дилатация (аневризма) восходящей аорты является предиктором травматических осложнений - например интрамуральной гематомы. Конечно по гайдам нужно делать КТ. Но учитывая особенности РФ, наверно Артемий сделал ТЕЕ (TOE). Если у пациента острый травматический гемоперикард, то вероятно лучше хирургическое дренирование.
P.S. Ниже приведен рисунок Aproposed three-step scoring system for the triage of patients requiring urgent percutaneous or surgical drainage of pericardial effusion.
Triage strategy for urgentmanagement of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases 2014
P.S. Ниже приведен рисунок Aproposed three-step scoring system for the triage of patients requiring urgent percutaneous or surgical drainage of pericardial effusion.
Triage strategy for urgentmanagement of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases 2014
- Вложения
-
- .jpg (412.18 КБ) 9933 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич
Коллеги, вы все, безусловно, правы, но это не обязательно была клиническая смерть, женщина так это расценила, а могло быть просто синкопе. Аорта, безусловно, настораживает, но ситуация с перикардом пациента не выглядит очень острой из-за наличия сгустков фибрина. Думаю, после исключения возможной диссекции корня с прикрывшимся разрывом АО диффдиагноз можно расширить, не забывая обо всех причинах синкопе и выпота в перикард.
P.S. - Артемий, а ЭКГ, клинически и по лабораторным анализам что у пациента? Были ли синкопе из-за аортального стеноза или обструкции в ЛЖ ранее? Какое СДЛА? Нашли ли метастазы в перикарде?
P.S. - Артемий, а ЭКГ, клинически и по лабораторным анализам что у пациента? Были ли синкопе из-за аортального стеноза или обструкции в ЛЖ ранее? Какое СДЛА? Нашли ли метастазы в перикарде?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Картинкой мы не воспрользовались, но думали в том же направлении. Здесь, как мне кажется, самое главное понять остроту заболевания.
На фоне небольшой инфузии гемодинам(ика стабилизировалось и дифференциальный диагноз проводился между тремя состояниями:
1) диссекция аорты с прорывом в перикард (самое острое)
2) перикардиальный выпот, связанный с домашней СЛР (травма)
3) хронический выпот с небольшой декомпенсацией на фоне нарушения ритма (вероятнее всего метастатический)
Учитывая нормальное АД и не очень большой объем выпота, решено было с перикардиоцентезом подождать, а вместо этого сделать чреспищеводную эхокардиографию (КТ недоступна и днем с огнем, а тем более вечером). При чреспищеводном исследовании явных признаков разрыва или расслоения аорты найти не удалось. Картинки смогу выложить позже.
Да, на ЭКГ ничего особенного, амплитуда комплексов нормальная, признаков перикардита нет. В анализах (общий анализ крови, глюкоза, электролиты) тоже ничего особенного, анализ крови на тропонин Т отрицательный.
На фоне небольшой инфузии гемодинам(ика стабилизировалось и дифференциальный диагноз проводился между тремя состояниями:
1) диссекция аорты с прорывом в перикард (самое острое)
2) перикардиальный выпот, связанный с домашней СЛР (травма)
3) хронический выпот с небольшой декомпенсацией на фоне нарушения ритма (вероятнее всего метастатический)
Учитывая нормальное АД и не очень большой объем выпота, решено было с перикардиоцентезом подождать, а вместо этого сделать чреспищеводную эхокардиографию (КТ недоступна и днем с огнем, а тем более вечером). При чреспищеводном исследовании явных признаков разрыва или расслоения аорты найти не удалось. Картинки смогу выложить позже.
Да, на ЭКГ ничего особенного, амплитуда комплексов нормальная, признаков перикардита нет. В анализах (общий анализ крови, глюкоза, электролиты) тоже ничего особенного, анализ крови на тропонин Т отрицательный.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Гипоксемии не было, эхокардиография не характерна для значимой ТЭЛА. Ни положительный Д-димер, ни положительное УЗИ вен ног не ответили бы на вопрос откуда выпот и что с ним делать.
Рентгенографию грудной клетки сделали -- ничего особенного (легочные поля прозрачны, тень сердца расширена [снимок сделан лежа]).
Рентгенографию грудной клетки сделали -- ничего особенного (легочные поля прозрачны, тень сердца расширена [снимок сделан лежа]).
Можно поступить так, как предлагал Евгений - сделать диагностическую пункцию и исследовать содержимое полости перикарда сразу, либо наблюдать за динамикой выпота и сделать пункцию при нарастании объёма выпота, в случае траматической СЛР выпот должен уменьшаться.
P.S.- речь идёт о пункции, а не о торакоскопии с перикардиоцентезом при тампонаде
P.S.- речь идёт о пункции, а не о торакоскопии с перикардиоцентезом при тампонаде
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
На самом деле риск есть всегда, а пунктировать можно с верхушки, скорее всего, там тоже есть выпот (лучше посмотреть бы апикальную четырёх-камерную позицию), неплохо было бы и задренировать перикард сразу. В принципе, если будет геморрагическое содержимое, то это или разрыв или онкология - а в таком возрасте хирургическое лечение пациента будет проблематичным. Кроме того, есть ещё способы подтверждения расслоения, помимо КТ: УЗИ БЦА, УЗИ брюшной аорты, аортография, если она доступна.
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Андрей! Почему "вряд ли технически возможна"? По клипам никаких особых сложностей с пункцией под ЭхоКГ-контролем быть не должно.Andrey Bushmelev писал(а):Пункция здесь вряд ли технически возможна, а риск велик. Всё-таки 86 лет... Наблюдать (при стабильной гемодинамике). Думаю, ЧП картинки пригодились бы для дальнейшего осмысления.
Ниже цитата из гайда ESC по болезням перикарда:
Эхокардиографический контроль перикардиоцентеза более доступен и может осуществляться в отделении интенсивной терапии у постели больного. Эхокардиография должна определить наиболее короткий путь, по которому перикард может быть пунктирован между ребрами (обычно в 6-м или 7-м межреберье по передней подмышечной линии).
После установки катетера жидкость из перикарда разумно извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка (“синдром внезапной декомпрессии”). Дренирование перикарда продолжается, пока объем выпота, получаемого при периодических аспираций из перикарда (каждые 4-6 ч) не уменьшится до <25 мл в сутки.
При передней локализации выпота с расхождением листков перикарда ≥10 мм частота успешного выполнения процедуры высока (93%), однако при небольших выпотах, расположенных сзади она составляет только 58%. Рентгеновский контроль и мониторирование гемодинамики увеличивает частоту успеха вмешательства (93% против 73% при неотложной пункции без визуального контроля). Тангенциальный доступ с использованием феномена “нимба” эпикарда в боковой проекции значимо повышает успешность перикардиоцентеза под рентгеновским контролем при небольших (200-30 мл) (92 против 85%) и очень маленьких выпотах (менее 200 мл) (89 против 77%). Перикардиоцентез под контролем эхокардиографии при локализованных выпотах после операций на сердце успешен в 96% случаев. “Спасающая” процедура под контролем эхокардиографии после перфорации сердца может быть успешной с 99% случаев и в 82% является вмешательством, имеющим решающее значение для судьбы больного.
Пьянков Василий Алексеевич