Вальсальва

Этот клинический случай я хотел бы посвятить одной из самых замечательных представительниц медицинской науки и врачебного искусства в нашей стране - Галине Афанасьевне Мельниченко

На амбулаторный прием привели мужчину 1970 г.р. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, "тяжесть в животе", общую слабость...

Из анамнеза выяснилось, что пациент в течение 5 лет периодически по 3-6 месяцев с небольшими перерывами принимает Тиамазол в дозировке от 10 до 40 мг/сут по поводу болезни Грейвса.

За неделю до этого пациент был на приеме у эндокринолога, где после анализов крови на ТТГ (0,01 мЕд/л) ему был в очередной раз назначен тирозол 30 мг/сут и пропранолол 80 мг/сут...

P.S. Как Вы думаете, какую клиническую и инструментальную "картину" я увидел?

Болезнь Грейвса это диагноз данного пациента или предполагаемый диагноз до ващей встречи?
УЗ картина не очень-то специфична. Покажете цвет и энерг?
Какой у пациента уровень Т4,3? Есть ли у пациента ЭОП?

nikolan70 писал(а):Болезнь Грейвса это диагноз данного пациента или предполагаемый диагноз до ващей встречи?
УЗ картина не очень-то специфична. Покажете цвет и энерг?
Какой у пациента уровень Т4,3? Есть ли у пациента ЭОП?

ЭОП нет. Дигноз поставлен еще 5 лет назад. Св. Т4 и общ. Т3, антитела к рецепторам ТТГ выше референсных значений.

У нас в РФ до сих пор встречаются пациенты много лет получающих терапию тиреостатиками без всякого контроля, хотя российские и международные рекомендации лежат в свободном доступе в интернете.

Получается назначен только тиамазол в немалой(но и не большой для данного пациента) дозировке, но при этом лабораторно низкий ТТГ и высокий титр антител, что говорит о неэффективности терапии. То есть клинически вероятно: низкий вес, тремор, тахисистолия/ФП, тахисистолическая КМП, асцит? или тяжесть в животе обусловлена осложнениями приема тирозола со стороны печени?

Хотя при таком объеме стоило сразу задуматься о лечении радиоактивным йодом. Есть ли в Кировской области центры занимающиеся этим?
Меня немного настораживает отсутствие офтальмопатии(ищу подвох в случае)...хотя антитела и лабораторные признаки гипертиреоза свидетельствуют о болезни Грейвса.

Подвоха никакого... Вес у пациента избыточный, в том числе из-за периферических отеков, асцита и двустороннего гидроторакса, которые эндокринолог просто не заметил, так как не проводил физикального обследования.

Как будем лечить? С учетом гипертиреоза, фибрилляции предсердий и ХСН.

Антикоагулянты, бета-блокаторы, петлевые диуретики, в зависимости от АД -- ингибиторы АПФ, плевральная пункция при значимом выпоте.
Мерказолил 15 мг/сут.

Дальше направил бы на радиоактивный йод после улучшения самочувствия.
После компенсации тиреотоксикоза -- ЧП-ЭхоКГ и кардиоверсия.

p.s. Проблема "мультидисциплинарности" в том, что пациент оказывается между специалистами.

Ну добавить тут больше нечего. Один вопрос, почему выбарли именно такую дозировку и почему именно Мерказолил?

Pyankov Vasily писал(а):Подвоха никакого....

приходила мысль, что вы хотите представить случай вторичного гипотиреоза (в результате повреждения гипофиза) с сопутствующей(предшествующей) гиперплазией щитовидной железы, ну или еще что-то экзотическое в этом роде.

Ну не все так просто как кажется.

1. Антикоагулянты несомненно нужны (в наших условиях это Варфарин).
2. Петлевые диуретики обязательно (у пациента периферические отеки, небольшой асцит и двусторонний гидроторакс).
3. ИАПФ с постепенной титрацией дозы обязательно.
4. Селективные бета-блокаторы с постепенной титрацией дозы

Радиойодтерапия у нас не проводится да и объем щитовидной железы (70 мл) слишком большой для ее проведения. Поэтому остается оп1ерация.

При монотерапии тирозолом или при комбинрованной терапии по схеме "блокируй и замещай" возможны лекарственные взаимодействия с варфарином и бета-блокатарами.

Мне тактика лечения представляется такой:

1. Лечение сердечной недостаточности с контролем частоты профилактикой тромбоэмболических осложненний.
2. Паралельно терапии ХСН - компенсация гипертиреоза по схеме "блокируй и замещай:
3. Оперативное лечение и пожизненная заместительная терапия левотироксином.
4. Восстановление синусового ритма.

P.S. Разве это не мультидисциплинарный пациент?

Бесспорно мультидисциплинарный.
Как я понимаю финансово лечение йодом в другом регионе пациент не осилит. В Спб есть центр и уж если очень захотеть в Хельсинки.

Как я понимаю вы делаете выбор в пользу операции еще и потому, что в данном случае ее можно провести не добиваясь полного эутиреоидного состояния?

Василий, а какие противопоказаний для РЙТ? В UpToDate пишут, что при объеме более 90 мл предпочитают хирургию, потому что возможно неравномерное уменьшение ЩЖ (косметические соображения, насколько я понял) и могут потребоваться несколько сеансов РЙТ. Но это не абсолютные противопоказания.

Мы посылаем в Обнинск, для жителей нашей области это, вроде бы, недорого или бесплатно. Многие, я знаю, ездят в Европу, выходит чуть ли не дешевле.

Замещать, кажется, пока рановато, больше блокировать.

AOkhotin писал(а):Василий, а какие противопоказаний для РЙТ? В UpToDate пишут, что при объеме более 90 мл предпочитают хирургию, потому что возможно неравномерное уменьшение ЩЖ (косметические соображения, насколько я понял) и могут потребоваться несколько сеансов РЙТ. Но это не абсолютные противопоказания.

Мы посылаем в Обнинск, для жителей нашей области это, вроде бы, недорого или бесплатно. Многие, я знаю, ездят в Европу, выходит чуть ли не дешевле.

Замещать, кажется, пока рановато, больше блокировать.

У нас в соседних регионах не берут на радиойодтерапию при объеме щитовидной железы более 60 мл. Оперативное лечение в РФ гораздо дешевле радиойодтерапии. В рекомендациях ATA хирургия считается предпочтительным методом выбора при объеме щитовидной железы ≥ 80 мл.

P.S. Хорошо бы услышать комментарии Яны Студенцовой.

Пациент поехал на радиойодтерапию в соседний регион.

Фракция выброса ЛЖ - 54%.

Получает:

Варфарин 5 мг/сут.
Фуросемид 10 мг/сут.
Эналаприл 20 мг/сут.
Бисопролол 10 мг/сут.

Тирозол и левотироксин отменены перед радиойодтерапией.

Доза фуросемида какая-то маленькая. Может быть он вообще тогда не нужен?

AOkhotin писал(а):Доза фуросемида какая-то маленькая. Может быть он вообще тогда не нужен?

Отменю после радиойодтерапии.

P.S. Вопрос стоит в том какую тактику избрать дальше?