Когда медицину переворачивают с ног на голову (ОПРОС!)

[nikolan70]

Г Всё-таки: 1) стенозы для ПМЖВ немаленькие, 2)артерия важная, 3) ПКА, пусть и большая, тоже поражена, 4) не существует ни одного 100% исключающего ишемию теста.

мой "окулостенотический рефлекс" говорит о том же, но все-таки лечим мы не коронарные артерии

"распространенность атеросклеротического поражения, оцениваемая по данным ангиографии, является лучшим прогностическим показателем, чем его тяжесть (т.е. число венечных артерий, имеющих критический стеноз) . Таким образом, более высокая смертность в группе пациентов с множественным поражением артерий по сравнению с теми, у которых поражена лишь одна, по-видимому, является следствием большего количества бляшек, не приводящих к стенозированию вообще или вызывающих умеренный стеноз, однако являющихся потенциальным источником острых коронарных эпизодов." так же из руководства ЕОК

давайте подождем SS и оценку от Сергея Александровича и Автандила Михаиловича

[AOkhotin]

давайте подождем SS

А кто это?

[nikolan70]

давайте подождем SS

А кто это?

SyntaxScore ))

[Абугов]

Я, к сожалению, на даче и у меня очень узкий канал. Смогу посмотреть всерьез не ранее субботы. По первому впечатлению, стеноз в передней не драматический.

[AOkhotin]

Будем ждать, Сергей Александрович. Я на всякий случай пошлю Вам личным сообщением ссылку на DICOM.

[AOkhotin]

Безусловно, я помню, про нативные артерии и стентированные, но в данном случае предотвратить угрожающее жизни событие, на мой взгляд, важнее.

На мой взгляд тоже. Поэтому и рекомендовали пациенту медикаментозное лечение.

[Pyankov Vasily]

Безусловно, я помню, про нативные артерии и стентированные, но в данном случае предотвратить угрожающее жизни событие, на мой взгляд, важнее.

На мой взгляд тоже. Поэтому и рекомендовали пациенту медикаментозное лечение.

Артемий! Какие препараты и в каких дозировках назначили?

[AOkhotin]

Аспирин 100 мг/сут, лизиноприл 5 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, аторвастатин 80 мг/сут.
Больной у меня не наблюдается, обратился за вторым мнением, поэтому подбирать дозировки гипотензивных препаратов буду не я. Замечу только, что в кардиохирургической клинике, где сказали, что он может умереть в любой момент и нужно срочно делать шунтирование, аторвастатин назначили в дозе 20 мг/сут + аспирин + амло + клопи (?).

p.s. Ну и я почти уверен, что закончится все шунтированием. Потому что соотношение голосов за/против АКШ среди нескольких посещенных специалистов было примерно 5:1. А переход между группами ОМТ и АКШ вожможен только один раз и только в одну сторону.
p.p.s. Доказывать необходимость бисопролола не буду. Знаю, что по гайдам и не очень-то он нужен. Но, во-первых, окулостенотический рефлекс, во-вторых, по опыту при такой пароксизмальной/психогенной артериальной гипертонии обычно бета-адреноблокаторы хорошо помогают.

[Pyankov Vasily]

Аспирин 100 мг/сут, лизиноприл 5 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, аторвастатин 80 мг/сут.
Больной у меня не наблюдается, обратился за вторым мнением, поэтому подбирать дозировки гипотензивных препаратов буду не я. Замечу только, что в кардиохирургической клинике, где сказали, что он может умереть в любой момент и нужно срочно делать шунтирование, аторвастатин назначили в дозе 20 мг/сут + аспирин + амло + клопи (?).

p.s. Ну и я почти уверен, что закончится все шунтированием. Потому что соотношение голосов за/против АКШ среди нескольких посещенных специалистов было примерно 5:1. А переход между группами ОМТ и АКШ вожможен только один раз и только в одну сторону.
p.p.s. Доказывать необходимость бисопролола не буду. Знаю, что по гайдам и не очень-то он нужен. Но, во-первых, окулостенотический рефлекс, во-вторых, по опыту при такой пароксизмальной/психогенной артериальной гипертонии обычно бета-адреноблокаторы хорошо помогают.

ОМТ в нашей системе здравоохранения крайне невыгодна. Вероятно и после шунтирования пациенту будут назначены статины в низких дозах...

[nikolan70]

А переход между группами ОМТ и АКШ вожможен только один раз и только в одну сторону.

Точно подмечено!

ОМТ в нашей системе здравоохранения крайне невыгодна. Вероятно и после шунтирования пациенту будут назначены статины в низких дозах...

Каждый день встречаюсь с такой ситуацией на стресс-тесте: стентирование или/и шунтирование или/и стенокардия- сколько статина принимаете? -аторвастатин 10мг-20мг? - а чего так мало?какой холестерин? - 5. доктор сказал нормальный. ((((
И каждый с направлением из поликлиники от кардиолога.

С б-блокатором очень вас поддерживаю, хоть и задвигают его подальше сейчас в списке препаратов для лечения аг.

[Аннета]

Безусловно, я помню, про нативные артерии и стентированные, но в данном случае предотвратить угрожающее жизни событие, на мой взгляд, важнее.

На мой взгляд тоже. Поэтому и рекомендовали пациенту медикаментозное лечение.

Извиняюсь, за поздний ответ, была Москве по делам. Артемий, попытаюсь объяснить свою точку зрения по-другому: у данного пациента, вероятно, длительно существующие компенсированные окклюзии, т.к. стресс-тест оказался отрицательным, но если возникнет окклюзия в любых других участках коронарного бассейна на фоне нестабильной и не критического стеноза бляшке, то пациент перенесёт инфаркт со всеми вытекающими последствиями, но, скорее всего, останется при этом жив, а в случае же с двумя проксимальными стенозами ПМЖВ - совсем не факт, что он выживет, чтобы получить дальнейшую врачебную помощь. Медикаметнозная терапия направлена на предотвращение окклюзии у пациента, то есть является профилактической мерой, как и стентирование в данном случае. В будущем у этого пациента стресс-тесты и коронарографии помогут определится с дальнейшей тактикой. Вам, Артемий, решать чьи доводы кажутся Вам логичнее и убедительнее. Остаюсь при своём мнении.

[Абугов]

И снова здравствуйте. Приозошло моё воссоединение с "толстым" интернетом и я насладился оригиналом фильма. Кстати, неплохая коронарограмма. Оператор явно думает во время работы и последовательно отвечает на возникающие вопросы. Не зря Автандил подумал, что это его работа.
По сабжу: вникнув в картинку, я сдвинулся в сторону реваскуляризации. Там есть небольшой стеноз ствола, осложнённый стеноз проксимальной ПНА, процентов 70 + ещё 2 небольших стеноза проксимальной и очень дистальной части. Субтотальный стеноз ИМА, субтотальные стенозы двух диагональных. Субтотальный стеноз ЗБВ. Стеноз правой я, скорее, склонен оценить как значимый.
В общем-то, если бы не проксимальная передняя, можно было бы обсуждать ОМТ. Но осложнённый, да ещё и проксимальный... Всё-таки, я за реваскуляризацию. Естественно не по тем причинам, которые приводит уважаемая Аннета, а в силу анатомических критериев. Есть две локализации, которые "пер се", являются показаниями для операции: это ствол и проксимальная передняя. Остальные спекуляции о профилактике инфарктов кажутся очень логичными, но опровергаются имеющимся эвиденсом.
Метод реваскуляризации может быть любым. Если рассматривать КШ, то больной идеальный кандидат с гарантированно хорошим ближайшим и отдалённым результатом. Против этого - молодой возраст, предполагающий существенно большую продолжительность жизни, чем среднее время существования шунта. ЧКВ, с моей точки зрения, выглядит разумной альтернативой. Тоже очень простая процедура с тремя короткими стентами. Можно предполагать хороший отдалённый результат. К тому же, дорогу хирургии ЧКВ не закрывает.

[Аннета]

Про окклюзии опечатка, имелось в виду компенсированные стенозы. Помня о негласном правиле 50% по диагонали примерно 70-75% по окружности стенозирования, тоже думала о некоторой недооценке стенозирования. Ждала комментария специалистов. По поводу реваскуляризации - я однозначно "ЗА". С учетом нового описания, по моему мнению, возможно и АКШ (особенно с двойным анастомозом в ПМЖВ между бляшками или широким анастомозом в районе самих бляшек с их рассечением, и это, конечно, не два шунта у пациента будет, а 3+ получится, пусть хирурги думают) и мой предыдущий вариант, как первый этап реваскуляризации до появления отрицательного стресс-теста пока оставляю в силе. Спасибо за описание коронарографии.

[Абугов]

В нашу газету вкралась досадная опечатка. После "+" следует читать средней (а не проксимальной) и очень дистальной... Исправить оригинал уже не могу.
P. S. Уважаемая Аннета! Насчёт диагонали и окружности - это, как я понимаю, диаметр и площадь. Вы это имели в виду?

[Аннета]

В нашу газету вкралась досадная опечатка. После "+" следует читать средней (а не проксимальной) и очень дистальной... Исправить оригинал уже не могу.
P. S. Уважаемая Аннета! Насчёт диагонали и окружности - это, как я понимаю, диаметр и площадь. Вы это имели в виду?

Да, уважаемый Сергей Александрович Печатаю в машине, не спала ночью, еду домой Извините за скомканные мысли, которые пытаюсь донести по "узкому" интернету.

И в нашей газете опечатка: до появления положительного стресс-теста

P.S. - Чтобы определиться в методе реваскуляризации я бы повторила стресс-тест ( лучше стресс-сцинтиграфию) и если бы была зона ишемии, выбрала бы полноценную АКШ, а при её отсутствии - стентирование ПМЖВ.