GP писал(а):Как по мне, так бета-блокатор и бОльшая доза аторвастатина пациенту не помешала бы. На сколько в его случае на фоне приема БАБ нужен будет Амлодипин не знаю, мне кажется при отсутствии клиники не обязателен.
А зачем бета-блокатор? Стенокардии и ХСН нет.
Целевые значения холестерина ЛПНП и АД всем понятны.
Вложения
Medical management of patients with stable coronary artery disease ESC 2013
А между тем на фоне успехов отечественного здравоохранения страшные вещи происходят в Америке...
WESTLAKE, OH — Unnecessary stents, unneeded catheterizations, unnecessary imaging tests, and referrals for CABG that were not medically warranted—those are among the charges against an Ohio cardiologist, whose 16-count indictment was unsealed in federal court last week [1]. The unnecessary medical tests and procedures cost Medicare and other insurers at least $7.2 million, according to federal enforcement agencies...
According to the indictment, Persaud's other fraudulent activities included:
Performing unnecessary nuclear imaging, aortograms, renal angiograms, intravascular ultrasound, and other tests that were not medically warranted.
Recording false nuclear stress test results to justify cardiac catheterizations.
Performing cardiac catheterizations and falsely recording occlusions or severity of disease.
Falsely recording symptoms to justify tests and procedures.
Inserting stents in asymptomatic patients who did not have evidence of 70% stenosis.
Referral of patients to CABG when there was no medical necessity for surgery, enabling him to bill for follow-up testing.
Артемий, случайно не у нас ли делали КАГ?
При таком поражений нагрузочный тест будет однозначно положительным (его видимо еще не делали) и доказать ишемию при нагрузке не представляет сложностей имея в наличии целый спектр возможностей - и стресс-эхо, и радиоизотопы, и МРТ, и ПЭТ. А если ишемия и будет получена (я в чем не сомневаюсь) одним из этих способов, то одназначно реваскуляризация. Еще со времен CASS известно, что при трехсосудистом поражений реваскуляризация лучше, чем только ОМТ. А какой тип реваскуляризации - зависит от клиники, SS прикидочно где то в районе 25 - можно и PCI, можно и АКШ (по вкусу).
По поводу золотого стандарта. Я часто слышу, что без нагрузочного теста КАГ делать ни-ни. Замечу, что еще по моему Topol жаловался что в США менее 20% пациентов проходят нагрузочный тест перед КАГ. Нельзя ориентироваться только на стресс-тест и ставить его в базис для показаний КАГ. В итоге, при сомнительном тесте все равно рекомендуем КАГ как последнюю инстанцию. Отсюда и "золотой стандарт".
А что стволовые поражения при "отрицательном стресс-тесте" не видели? а потом с большой долей вероятности может и случиться sudden cardiac.
Нет, Автандил Михайлович, делали не у вас, но Вам показывали (поэтому, наверное, ангиограммы кажутся знакомыми). Стресс-тест сделали, он отрицательный! (см. выше)
А мне было бы очень интересно, как бы Вы описали данные ангиограммы, и как бы их описал Сергей Александрович. Провели бы такое мини-исследование по interobserver variability.
Andrey Bushmelev писал(а):Пусть меня "расстреливают" из всех гайдов - я высказался за АКШ. Насмотрелся я не неоперабельные вещи.... При всём уважении ко всем.
Что касается вероятностных рассуждений, то их здесь надо хотя бы как-то посчитать. Потому что большая доля вероятности -- это очень субъективная штука. По некоторым данным риск больших событий при бессимптомном трехсосудистом поражении составляет около 4-5% в год. Насколько мы снизим этот риск с помощью реваскуляризации? И не уравняется ли все это снижение перипроцедурным риском и риском двойной антиагрегантной терапии.
Я уж не говорю о поздних осложнениях в виде закрытых стентов и шунтов, и хирургов, которые ох как не любят лазить по второму разу.
Andrey Bushmelev писал(а):Пусть меня "расстреливают" из всех гайдов - я высказался за АКШ. Насмотрелся я не неоперабельные вещи.... При всём уважении ко всем.
Андрей, а нельзя ли это как-то мотивировать попространнее?
Интересная цитата по теме из Руководства ЕОК
"Оценивая точность нагрузочных проб, так же как и других неинвазивных методов, для диагностики обструктивных форм ИБС, следует принимать во внимание внутреннее предубеждение, которое может объяснять количество ошибочных результатов. Это предубеждение состоит в том, что наличие или отсутствие обструктивного поражения венечных артерий является "золотым стандартом" диагностической точности. Действительно, с одной стороны, неинвазивные тесты могут обнаружить ишемию миокарда, которая может быть вызвана спазмом венечных сосудов или дисфункцией на уровне микроциркулярного русла. С другой стороны, обструктивный атеросклероз не всегда приводит к ишемии миокарда во время стресса (например, при наличии хорошо развитого коллатерального кровообращения)."
Исходя из полученных результатов, я согласен с выбраной тактикой. В американских рекомендациях есть такое важное предложение: Revascularization recommendations in this section are based predominantly on studies of patients with symptomatic SIHD and should be interpreted in this context.
Тем более что уж если им следовать, то пациенту для улучшения прогноза необходимо выполнить МКШ, а у меня есть большие подозрения, что после данной процедуры он себя лучше чувствовать станет, а следовательно и на хороший комплаенс не приходится рассчитывать. А так он под наблюдением Артемия Никитича, думаю информированность о грозных симптомах и прием ОМТ принесут ему больше пользы.
Голосовала первой за АКШ, когда не был известен результат стресс-теста и тоже была уверена, что при таком многососудистом проксимальном и дистальном поражении он будет положительным. Это было крайне маловероятно и удивительно!
В данной ситуации с отрицательным стресс-тестом я бы поступила следующим образом: стентирование двух проксимальных стенозов ПМЖВ (ПНА) плюс по гайдам - оптимальная медикаментозная терапия и образ жизни пациента. Всё-таки: 1) стенозы для ПМЖВ немаленькие, 2)артерия важная, 3) ПКА, пусть и большая, тоже поражена, 4) не существует ни одного 100% исключающего ишемию теста.
Безусловно, я помню, про нативные артерии и стентированные, но в данном случае предотвратить угрожающее жизни событие, на мой взгляд, важнее.
