Когда медицину переворачивают с ног на голову (ОПРОС!)

[AOkhotin]

Мужчина 44 лет с молодого возраста страдает артериальной гипертонией. Впрочем артериальное давление у него повышается эпизодами. Так же эпизодически он обращался к врачам и так же эпизодически получал терапию.
Последний раз, после очередного повышения АД до 230/110 мм рт. ст. ему посоветовали сдать анализы, и -- о, ужас! -- обнаружилось повышение общего холестерина до 6 ммоль/л. В связи с таким опасным сочетанием ему было рекомендовано пройти исследование, позволяющее расставить все точки над i (золотой стандарт диагностики и все такое). В общем, сделали ему исследование, после которого он стал чувствовать себя действительно очень плохо. Появились боли в спине, в груди, в покое и при нагрузках, он не мог читать вслух и долго говорить, не говоря уж о страшных побочных эффектах лекарства, призванного этим приступы синмать и вызывающего страшные головные боли и обморочные состояния.

Ниже приведу результаты исследования (наверное, вы уже догадались, что это за исследование).

[AOkhotin]

Левая

[AOkhotin]

Правая

[AOkhotin]

Вот. И что теперь делать?

[EnginoevST]

Добрый вечер! Подскажите , пожалуйста
1) семейный анамнез
2) какую терапию получает
3) ДС БЦА и артерий нижних конечностей выполнялось , сосудов почек ?
4) сахарный диабет
Для прогноза жизни наверно будет иметь значение коронарное шунтирование ( а именно учитывая возраст полная артериальная реваскуляризация без правой коронарной артерии ) бимаммарное шунтирование .

[EnginoevST]

ЭХОКГ и т д более подробнее можно узнать о пациенте .

[nikolan70]

Все-таки, что на эхо, нет ли там обструкции в ВТЛЖ, раз в обмороки на нитратах падает(хотя я тоже вероятно упаду), если после КАГ стало хуже, не сдавал ли он кроме холестерина креатинин? или может на КАГ не остановились, а решили помочь пациенту и неудачно? а симптомы ИБС-то были? стресс-тест? нет ли признаков системной воспалительной реакции?

[AOkhotin]

Эхо, ЭКГ, креатинин -- все в норме, диабета нет, курил раньше, но давно бросил, семейный анамнез -- у отца был инфаркт после 55 лет.

[GP]

Стресс-Эхо не проводили?

[Абугов]

Это классика! Неоправданная КАГ тянет нас в сторону реваскуляризации. Меня часто спрашивают: почему я так не люблю делать коронарографии без положительного нагрузочного теста. Вот именно поэтому.
И что теперь делать? Стентировать проксимальную ПНА с двумя бифуркациями? У асимптомного больного? Даже гайды оставляют эту ситуацию в жёлтой зоне. У меня нет однозначного ответа, кроме совета не делать КАГ без существенных клинических показаний. Теперь, конечно, мы услышим и про бимаммар ное шунтирование, и про IVUS, и про FFR, и фиг знает ещё про что. И всё это у больного, изначального требовавшего модификации образа жизни и оптимальной медикаментозной терапии.
Спасибо, Артемий, за очень показательный случай. Интересно услышать мнение коллег.

[AOkhotin]

Стресс-Эхо не проводили?

Помимо изложенного никаких данных нет. Давайте предлагать и обсуждать тактику исходя из этого.

[EnginoevST]

Конечно правильно сказал , Уважаемый Сергей Александрович!КАГ без стресс тестов вводит в заблуждение нас. А кем работает больной , если не секрет . ? Может провести стресс тест и дальше решить вопрос о БиМКШ?

[nikolan70]

Если действительно так.

То я за Стресс-тест и и все возможную оценку риска в т.ч. ВСС и по результатам решать.

По теме: In this large observational study, FFR-guided PCI and IVUS-guided PCI were not associated with improved long-term survival compared with standard angiography-guided PCI. Конечно дизайн хромает опять (http://archinte.jamanetwork.com/article ... id=1881929), но задуматься заставляет.

рассуждая по теме дальше: в 75-80% случаев ВСС причиной считается ИБС, ВСС в анамнезе у родителей независимый ФР, с учетом других (мужской пол, дислипдиемия, АГ). Коенчно он бессимптомен, а в такой группе наименьшая частота, но в популяции наибольшее количество событий происходит именно среди таких пациентов. И риск начинает расти именно с 37-40 лет (хотя и находится на уровне 0,1%-0,2%). У 75% с ВСС на аутопсиии обнаруживаются 2КА со стенозом 75% и более (конечно это не определяет причины, но…)

как уже упоминалось в другой ветке «uncertain don't mean inappropriate».

Однако, в данном случае как я понимаю «коронарная анатомия высокого риска» - поражение проксимального отдела ПМЖА +1 сосуд, реваскуляризация которой целесообразна независимо от результатов стресс-теста (Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44—e164.), в отличие от более сдеражанного в этом вопросе Appropriateness criteria for coronary revascularization и Европейского гайда.

[GP]

Мне кажется стоит провести стресс-Эхо и попробовать для начала оптимизировать медикаментозную терапию и при недостаточной ее эффективности думать о реваскуляризации.

[Дмитрий Сулимов]

Надо полагать, оптимальную медикаментозную терапию пациент уже получает.

Перед стресс-эхо надо заранее решить, что Вы будете делать с результатами.
Если вы не получите доказательства ишемии, то у больного все равно остается как минимум 50% стеноз проксимальной передней межжелудочковой. Это уже само по себе показание к реваскуляризации миокарда (ESC guidelines 2013, IA и для improve prognosis, и для improve symptoms).
А если Вы получите ишемию только в бассейне, например, огибающей ветви, то прогностические показания для реваскуляризации ПМЖА никуда не пропадают вне зависимости от эффективности ОМТ (это еще если пациент ее принимать будет!).

На мой взгляд, пациенту показана реваскуляризация миокарда, как и в каком объеме - должна решать local heart team, скорее всего АКШ.
Нагрузочный тест, на мой взгляд, имеет теперь смысл только чтобы убедиться, что жалобы действительно имеют отношение к сердцу и не просмотреть экстракардиальные причины.