• Администратор

"Мечтая о Сан-Диего"

и ангиология
Pyankov Vasily
Сообщения: 4016
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

"Мечтая о Сан-Диего"

Сообщение Pyankov Vasily » Чт авг 21, 2014 11:13 pm

Решил представить свой очень старый клинический случай на конкурс для "немолодых специалистов". :)

У каждого врача есть свое "кладбище". У хороших врачей оно маленькое, но легче от этого не бывает. В 90-е годы таким «кладбищем» для меня стали пациентки с идиопатической легочной гипертензией. Это были молодые красивые женщины c IV функциональным классом, которым поздно верифицировали диагноз и не умели лечить. Квот тогда не было, регистр больных ИЛГ никто не вел, отправить пациентов в РКНПК не было никакой возможности, а благотворительные организации работали только в Москве и Питере…

Приведенный ниже случай не о них, но это тоже мое «кладбище».


Пациент 47 лет, поступил в кардиологический стационар с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, отеками голеней и стоп и чувством «тяжести» в правом подреберье. Из анамнеза было известно, что жалобы возникли постепенно в течение года и, что пациент уже дважды лечился в стационаре с декомпенсацией сердечной недостаточности и диагнозом: «Дилатационная кардиомиопатия».

Продолжение следует…
Вложения

1.swf [ 639.83 КБ | 7041 просмотр ]

Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2121
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт авг 22, 2014 2:54 pm

Объемная перегрузка правых отделов (возможно уже и смешанная). ВПС?
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4016
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Сб авг 23, 2014 1:13 am

Andrey Bushmelev писал(а):Объемная перегрузка правых отделов (возможно уже и смешанная). ВПС?
Внутрисердечное шунтирование крови не было выявлено.

При тщательном сборе анамнеза установлено, что первые симптомы (эпизоды одышки) появились около года назад, после того как пациент начал ходить в тренажерный зал и заниматься с гантелями и штангой.

Продолжение следует...
Вложения
444.jpg
444.jpg (33.6 КБ) 6910 просмотров

2.swf [ 634.44 КБ | 6910 просмотров ]

Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2121
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Сб авг 23, 2014 7:27 am

Да, СДЛА высоковато для чистой объёмной перегрузки. Тогда такой вариант - исходно ТЭЛА с систолической перегрузкой и высоким СДЛА, далее при растяжении правых отделов появление приличной трикуспидальной регургитации и дополнение объёмной перегрузки. В таком случае - источник ТЭЛА? Другой вариант - инфарцирование ПЖ, но СДЛА вряд ли было таким высоким. Да, ЭКГ хорошо бы посмотреть. А Сан-Диего - мечта пациента или как?
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4016
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Сб авг 23, 2014 9:32 am

Andrey Bushmelev писал(а):Да, СДЛА высоковато для чистой объёмной перегрузки. Тогда такой вариант - исходно ТЭЛА с систолической перегрузкой и высоким СДЛА, далее при растяжении правых отделов появление приличной трикуспидальной регургитации и дополнение объёмной перегрузки. В таком случае - источник ТЭЛА? Другой вариант - инфарцирование ПЖ, но СДЛА вряд ли было таким высоким. Да, ЭКГ хорошо бы посмотреть. А Сан-Диего - мечта пациента или как?
Посмотрели предыдущие выписки. Оказалось, что пациенту уже проводили дуплексное УЗИ вен нижних конечностей и ничего не нашли. На всякий случай еще раз посмотрели вены нижних конечностей, подвздошные вены и НПВ. ЭКГ к сожалению не сохранилось, но там были только признаки гипертрофии правого желудочка (похожая ЭКГ приведена ниже).

Изображение
Вложения
9.jpg
Гипертрофия ПЖ
9.jpg (31.89 КБ) 6882 просмотра
8.jpg
Нижняя полая вена
8.jpg (35.47 КБ) 6882 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Аннета
Сообщения: 517
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Сб авг 23, 2014 12:57 pm

Диффдиагноз велик, но, учитывая физнагрузку и гипертрофию ПЖ, прежде я бы исключила компенсированный доселе стеноз ЛА, отрыв хорды ТКК, аномальные дренажи (в ПЖ, ПП, НПВ, ВПВ и портальную вену), а также некомпакт ПЖ и на коронарографии - изолированную коронарную патологию или аномалию ПКА.

Какая ФВ ПЖ? Кстати, а поток на клипе №2 в средней части МЖП - коронарная артерия?

Аннета
Сообщения: 517
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Сб авг 23, 2014 4:34 pm

Перечитала описание ещё раз. Правильно ли я поняла, что венозного тромбоза дважды обнаружено не было?

На "стероидное" сердце совсем не похоже. И раз уж предисловием было слово "кладбище", не буду исключать и версию карциноидного синдрома, т.к. для ВИЧ более характерна картина панкардита. Мыслей много, нужны подсказки :)

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3606
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Сб авг 23, 2014 5:07 pm

А похудеть он не пытался с помощью таблеток?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Саня
Сообщения: 109
Зарегистрирован: Вт фев 25, 2014 12:04 am
Откуда: Брест

Сообщение Саня » Сб авг 23, 2014 9:19 pm

а цирроза или портальной гипертензии нет?

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2121
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Сб авг 23, 2014 10:52 pm

Легочная патология?
Андрей Семёнович Бушмелев

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 857
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Вс авг 24, 2014 12:36 am

Инфекционный анамнез , мы ждем подсказок от Вас

Pyankov Vasily
Сообщения: 4016
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс авг 24, 2014 1:04 am

Классификация ЛГ хорошо известна и включает 5 групп и много нозологий.
Вложения
777.jpg
777.jpg (185.22 КБ) 6755 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4016
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс авг 24, 2014 1:25 am

Странно, но никто за год лечения и наблюдения не обратил внимания на руки пациента...
Вложения
700.jpg
700.jpg (115.58 КБ) 6750 просмотров
IMGP8164.jpg
IMGP8164.jpg (145.08 КБ) 6750 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 926
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс авг 24, 2014 1:39 am

"диспластические" вены... гемангиоматоз?
С уважением, Жуковский Николай.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2121
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс авг 24, 2014 8:16 am

Congenital systemic-to-pulmonary shunts?
Андрей Семёнович Бушмелев

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 13 гостей