Вот такие коронары...

[AOkhotin]

Василий, а инфаркт был? Какова систолическая функция левого желудочка?
Каковы результаты стресс-эхо (максимальная ЧСС, переносимость нагрузки, причина остановки)?
Если больной по-настоящему бессимптомен и стресс-эхо по-настоящему отрицательна, то я бы считал достаточной максимальную медикаментозную терапию.

p.s. Сергей Александрович, простите за хамство со стороны некоторых анонимных участников Вальсальвы.

[Абугов]

Уважаемый Бивер (к сожалению не знаю Вашего имени и отчества)! На этом форуме, я не ставлю перед собой задачи убедить кого-либо в своей правоте, а также тратить, хоть малейшие, усилия на документальную иллюстрацию приводимых аргументов. Здесь (с моей точки зрения) подразумевается, что участники достаточно компетентны для того, чтобы осознать доводы исключительно по упоминанию первоисточника. Я лишь высказываю свою точку зрения и напоминаю, на какой доказательной базе она основана. В горячих спорах мне принимать участие просто не хочется. Это касается и баталий в других ветках нашего "кружка учёных" . Кстати, Вы совершенно справедливо указываете именно на ту таблицу, которую я и имел в виду. Только не на левую часть, а на правую. На её нижний правый угол.

[nikolan70]

в Питере такой единственный - Алмазова. в остальных с потоком и стрессами хуже ситуация.

конечно в слово "поток" весьма субъективное и мне трудно оценить, так как количество пациентов проходящих через Алмазова в день мне не известно. Но субъективно мы тоже не веники вяжем. Хотя конечно не 24/7

про процент гем знач стенозов на КАГ точно не знаю, но мне кажется не 98% точно (если интересно точно могу посчитать на досуге за этот год) на сколько это плохо мне кажется дискутабельно, при всем лучевом бремени КАГ и др., ложно положительный тест будет выявлен на столе в операционной, а ложноотрицательный в худщем случае в секционной. Да и у американцев экономическая целесообразность имхо иногда опережает клиническую.

с таким пациентом при отрицательном тесте и отсутствии клиники поступили бы так же повторные тест через 6-12 либо при появлении клиники.

[Pyankov Vasily]

Василий, а инфаркт был? Какова систолическая функция левого желудочка?
Каковы результаты стресс-эхо (максимальная ЧСС, переносимость нагрузки, причина остановки)?
Если больной по-настоящему бессимптомен и стресс-эхо по-настоящему отрицательна, то я бы считал достаточной максимальную медикаментозную терапию.

p.s. Сергей Александрович, простите за хамство со стороны некоторых анонимных участников Вальсальвы.

Артемий! Инфаркт пациент перенес "на ногах" в 2011 году (он делает ЭКГ 2 раза в год на протяжении уже многих лет). Фракция выброса ЛЖ 60%. Стресс-ЭхоКГ выполняли в ведущем федеральном центре у лучших специалистов (они все зарегистрированы на Вальсальве ) больше года назад.

Медикаментозную терапию максимально оптимизировали (Аторвастатин 80 мг/сут, Периндоприл 10 мг/сут, Бисопролол 5 мг/сут, аспирин 100 мг/сут). Стресс-ЭхоКГ обязательно повторим. Какой протокол стресс-ЭхоКГ Вы бы рекомендовали?

P.S. Сергей Александрович! Большое спасибо за ссылки и комментарии!

[Beaver]

Сергей Александрович, левый - правый угол... видно же, не стоит реваскулязировать... а свои доводы до просмотра вашей таблицы я высказывал... все уже поняли, как больного лечить по рекомендациям... кстати, те исследования, не имеют никакого отношения к этому больному, потому как данный пациент до коронарографии был здоров, в отличие от больных входивших в исследования... ладно, проехали... меня вот как раз больше интересует вопрос почему интервенционалисты так легко делают коронарографии без показаний, как в данной ситуации... всё равно, спасибо за дискуссию!

Николай, поясню. нисколько не хочу вас обижать, может вы и вы правы. НО! чтобы вы поняли кто делом занимается, а кто сливки снимает я приведу примерную статистику чужого учреждения. лет 10 назад в Алмазова в лаборатория Прокудиной уже делали 8-10 стрессов в день. то есть в год они делали 2000 стрессов, и все это руками 4 врачей. сейчас они делают в 3 местах. врачей больше, аппаратов больше и объем тоже. не знаю официальных данных - но думаю, около 5-6 тысяч исследований в год. но главное не это, у них не берут на коронарограмму плановую без стресса... а в Москве берут... сколько нужно делать стрессов в стационаре? в 4-5 раз больше, чем коронарок... у вас, Николай, так?

[nikolan70]

у вас, Николай, так?

Никаких обид, мы только начинаем можно сказать, фактически наш кабинет работает 1 год, я в нем 6 мес. Но у нас замечательный заведующий с большими планами. И да я собственно новичок, но...
С начала года(4 мес) моими руками около 200 - 230 исследований(6-7 на 2х врачей в день), чуть больше у одной из коллег и чуть меньше(из-за получения сертефиката) у другого. Это только по отделению ангиографии, у нас "свой" велоэргометр и сканер только для стрессов, и еще есть ЭКГ-тредмил(кол-во исследований не знаю). Да и у нас лежачий велоэргометр, само исследование и анализ получаются несколько дольше. И ЭКГ и ЭХо в отличие от НИИК оценивает один врач.
плюс ОВФ и их статистика мне не известна. Я думаю мы на 3х врачей 1800- макс 2000 за год сделаем.
Все положительный идут на КАГ (если сами согласны). После стентирования(в случае полной реваскуляризации) стараемся в течение нескольких недель - 1мес, выполнить повторный стресс для оценки вмешательства (в качестве контрольной точки), далее планово после отмены ДАТ(перестраховка) или при появлении симптомов; при неполной реваскуляризации в течении данной госпитализации оценить оставшиеся стенозы, так как есть только IVUS, а FFR пока нет. С учетом отриц. так примерно и получается около 5 стресс-эхо на КАГ если не больше.
Пока не идеально получается с организацией, да и мы работаем на 95% по ОМС, но мы стараемся.
Но и операционных 2, а сейчас постоянно задействована только одна операционная, вторая запасная.
Из плановых на КАГ без стресса идут только пациенты с типичной клиникой и сниженой ФВ, которые не могут выполнить тест из-за ног и т.п.
С высоты ващего опыта вам виднее, в стресс-эхо и каг- лаборатории в Алмазова я был лишь 1 раз и то можно сказать на экскурсии.
Чтобы не флудить в теме, вы можете писать в ЛС.

[Beaver]

Николай, молодцы!

1 год... ну понятно, почему про вас ничего не слышно...

вот по поводу стресса после реваскуляризации. начнём с того, что если она полная - исследование при отсутствии жалоб не показано. потом сроки после стентирования... вы уверены, что не рано делаете? мне в своё время Власенко ранее чем через 2 месяца не разрешал делать. так и работаем до сих пор... тут вот как раз хотелось бы узнать мнение профессора Абугова...

не могут выполнить из-за ног

а добутамин?

[nikolan70]

Николай, молодцы!

1 год... ну понятно, почему про вас ничего не слышно...

вот по поводу стресса после реваскуляризации. начнём с того, что если она полная - исследование при отсутствии жалоб не показано. потом сроки после стентирования... вы уверены, что не рано делаете? мне в своё время Власенко ранее чем через 2 месяца не разрешал делать. так и работаем до сих пор... тут вот как раз хотелось бы узнать мнение профессора Абугова...

не могут выполнить из-за ног

а добутамин?

добутамин есть, редко, но делаем, с сохранной ФВ. Для 50 и менее + клиника рекомендации позволяют сразу КАГ, так зачем мучить пациента.

Мне тоже очень интересно, на счет рано или нет тут тоже слышал много мнений, у нас редко получается раньше 3 недель. Согласно литературе приемлемо не в early post PCI (мне установить продолжительность этого периода не удалось), согласно этому http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3760528/ исследованию кажется безопасным уже черзе семь дней.

[nikolan70]

начнём с того, что если она полная - исследование при отсутствии жалоб не показано.

совершенно верно не показано, как и после отмены ДАТ, но так мы пока сами себя проверяем(идею привезла коллега из зарубежной командировки), да и имея такой тест, можно четко отследить динамику в дальнейшем и при появлении симптомов.

[Beaver]

добутамин:
а для стратификации риска с уже установленной ИБС? как в данном случае? а для выявления жизнеспособного миокарда? а для оценки периоперационного риска у больных с внекардиальными вмешательсвами (суставы, аорта, ОНМК, облитеранты)?

стресс после стентирования:
бессмысленная затея, только если кто-то диссер не пишет. если инвазивный кардиолог хорошо сработал, клопидогрель пациент принимал и не курил - всё будет ок. к тому же, я уже писал, чувствительность стресса в отношении однососудистых стенозоа достаточно низкая... сам сделал немало по своей науке и после стентов и после акш, у меня, правда, задача другая была - оценка динамики миокардиального резерва... но рецидивы в течение года редки. не стоит время терять...

[nikolan70]

добутамин:
а для стратификации риска с уже установленной ИБС? как в данном случае? а для выявления жизнеспособного миокарда? а для оценки периоперационного риска у больных с внекардиальными вмешательсвами (суставы, аорта, ОНМК, облитеранты)?

стресс после стентирования:
бессмысленная затея, только если кто-то диссер не пишет. если инвазивный кардиолог хорошо сработал, клопидогрель пациент принимал и не курил - всё будет ок. к тому же, я уже писал, чувствительность стресса в отношении однососудистых стенозоа достаточно низкая... сам сделал немало по своей науке и после стентов и после акш, у меня, правда, задача другая была - оценка динамики миокардиального резерва... но рецидивы в течение года редки. не стоит время терять...

Добутамин редко, единичные исследования по вашим вопросам были, но если нужно не отказываем. Амбулаторных на доб не берем, только стационар, поэтому мало.
Так же единичные но чаще с ГКМП(физ нагр), АС, неуст ЖТ. Единичные с ПЭКС(прогр). Оценку риска перед некардиальными с физ нагр делаем чаще. После стентировпния однососудистые , если не ствол( а такой только 1 я помню) и не делаем, только много и где есть сомнения (WMA и анатомия не совпали и т.п.), интервенционисты тут сами решают. Я думаю со временем перестанем, но хоть чуть-чуть уверенность надо как-то наработать. Да и самому приятно увидеть разницу, так как выполненные тесты архивируем.
Гораздо большая проблема амбулаторные женщины с низкой PTP и депрессией на ХМ, так как формально отказать не можем, направление есть, а записывает в очередь администратор.
Мы совсем отошли от темы топика, хотя интересные вопросы в нашем обсуждении проскакивают.

[Абугов]

Сергей Александрович, левый - правый угол... видно же, не стоит реваскулязировать... а свои доводы до просмотра вашей таблицы я высказывал... все уже поняли, как больного лечить по рекомендациям...

Вот видите, как хорошо! Все уже всё поняли!
Для остальных, хочу напомнить, что uncertain не означает запрета на применение метода. Это означает, что имеются доводы как за-, так и против. Забавно, Грег Стоун недавно написал смешную вещь: "inappropriate doesn't mean not clinically indicated". Все эти слова описывают наличие доказательной базы в гайдах. Кстати, наш клинический сценарий не описан в гайдах. У больного действительно не совсем обычные коронарные артерии - резко (аневризматически) расширенные, с явным замедлением и турбуленцией кровотока. Немного напоминают коронариит, хотя, конечно, это не коронариит. Именно поэтому, мне кажется, что спокойнее больного оперировать, чем нет. Тем более, что гайды этого нам не запрещают.

[Beaver]

Сергей Александрович, да кто же спорит с английским? гораздо интересней уже ответы на другие вопросы для вас, которые давно прозвучали, а вы их не заметили...

повторюсь:
1. какова доля гемодинамичеки значимых стенозов в коронарограммах вашего центра? какое значение для вас и других имеет эта цифра?
2. почему интервенционалисты делают коронарограммы без показаний, как в этом случае? и без стресс-визуализации вообще?
3. когда можно после стентирования делать больному субмаксимальный стресс-тест? имеет ли значение покрытие стента?

тут никакой подковырки нет. просто хочется знать ваше мнение. вы ведь единственный интервенционалист в этой ветке... спасибо!

[Абугов]

Отвечу:
1. Процентов 90. Женщины с ложноположительными тестами все ещё существуют. Для меня цифра существенного значения не имеет. Если лаборатория работает на какой-либо протокол, цифра может здорово уменьшиться
2. Сын за отца не ответчик.
3. Ограничения не по стенту, а по ноге. Можно когда угодно, тип покрытия значения не имеет. Из суеверных соображений, я бы подождал 7-мь дней. Срок взят с потолка. В 90-ые годы были ограничения до 1 мес. Единственное, я не очень понимаю смысл такого раннего теста.

[AOkhotin]

Не далее, как позавчера, делал стресс-эхокардиографию на 5-е сутки после стентирования. Больному поставили стент в переднюю нисходящую, оставив пограничный стеноз в огибающей.