Вальсальва

Oleg Pidanov писал(а):Почему не отправлю без варфарина после клипирования? Очень даже отправлю. Назначу аспирин. Согласен, нет прямой доказательной базы, что клипирование ушка позволяет обходиться без варфарина, но также и нет доказательств что без ушка ЛП у пациентов имеется повышенный риск инсульта.

это кто писал на 2-й странице этой ветки? "Что касается антикоагулянтов. Если риск эмболических осложнений связан с ФП и ушком ЛП, то если у пациента нет ни того, ни другого, зачем ему назначать антикоагулянты? Я назначаю варфарин и кордарон на 3 месяца после операции. Затем, если пациент имеет стабильный синусовый ритм, кордарон и антикоагулянты отменяются. " - то есть назначаете, всё таки?

что касается моего высказывания "вам любой кардиолог скажет, что они при должном контроле ритма и ЧСС живут также неплохо и долго, как и другие" тут доказать КОПИПАСТОМ не получится... потому как не было исследований изучающих больных с "должным контролем ритма и ЧСС"... увы... тут только моё собственное впечатление, как практикующего КАРДИОЛОГА... давайте спросим других кардиологов (а не начитанных эхокардиографистов, кардиохирургов и функциональных диагностов) про их тактику ведения больных со стабильной контролируемой постоянной формой ФП?

Andrey Bushmelev писал(а):**про больных с ФП вам любой кардиолог скажет, что они при должном контроле ритма и ЧСС живут также неплохо и долго, как и другие, только на соревнованиях не выступают**
...Я РЕАЛЬНО НЕ ДОГОНЯЮ, ДОКТОР БОБРОВ, сорри...

Андрей Семёнович, сколько протоколов тредмил-теста больных с постоянной ФП и толерантностью к физической нагрузке более 10 МЕ вам показать? легко могу выложить сразу штук 15 за прошедший год... вы хотите сказать, что эти "глубоко больные люди" получающие адекватную антикоагулянтную терапию и терапию контроля ритма ПЛОХО живут?

Beaver писал(а):

Andrey Bushmelev писал(а):**про больных с ФП вам любой кардиолог скажет, что они при должном контроле ритма и ЧСС живут также неплохо и долго, как и другие, только на соревнованиях не выступают**
...Я РЕАЛЬНО НЕ ДОГОНЯЮ, ДОКТОР БОБРОВ, сорри...

Андрей Семёнович, сколько протоколов тредмил-теста больных с постоянной ФП и толерантностью к физической нагрузке более 10 МЕ вам показать? легко могу выложить сразу штук 15 за прошедший год... вы хотите сказать, что эти "глубоко больные люди" получающие адекватную антикоагулянтную терапию и терапию контроля ритма ПЛОХО живут?

Именно это я и хочу сказать: больные с ФП, даже получающие адекватную а/к терапию и терапию контроля ритма живут ПЛОХО. Точнее, хуже, чем с синусовым ритмом. Про начитанных специалистов - отдельная тема...

Давайте отделим котлет от мух. Да назначаю варфарин и кордарон, но после Лабиринта. Операция Лабиринт и клипироание ушка ЛП две большие разницы. Не путайте! И одно дело принимать варфарин и кордарон 3 месяца, другое - пожизненно. Так что там по поводу компетарий по поводу летальности при медикаментозных стратегиях?

Андрей Семёнович, поясните пожалуйста, каким образом больной ФП с адекватным контролем ЧСС, ритма и коагуляции живёт плохо? Я вам показал, что у них очень ЧАСТО нормальная толерантность к нагрузке. то есть нет проявлений ХСН. кажется, считается, что в пожилом возрасте вклад предсердий в производительность сердца составляет 10-20%. не очень много. потерю 20% - ведь очень тяжело заметить, пока ты не побежал за троллейбусом...

Уважаемый Олег... хирурги такие... хирурги... я уже написал, что бессмысленно комментировать эти цифры, потому как они не имеют отношения к узкой группе больных ФП с "адекватным контролем ЧСС и ритма"... да, Олег, можете не отвечать на мои вопросы... я понял, что торакоскопические лабиринт + клипирование ЛП делают только у вас в центре, 1-2-3 хирурга; опыт более 100 процедур за какой-то (?) период времени. процедура безусловно очень крутая, наверное, эффективная и не очень дорогая...

НО, уважаемые коллеги, давайте экстраполируем ситуацию на ваших гипотетических родственников. родителей, допустим? им же около 60-70? ну так чтобы почувствовать ответственность за принимаемые решения. ДОПУСТИМ, вы за всё платите (государство ведь платит не само по себе, а опосредованно из нашего кармана). никакой халявы! теперь представьте, вам надо одномоментно заплатить 350 тысяч рублей (машину купить можно!!!) - за излечение от ФП. да, метод новый, делается в только в Москве, хирург говорит у меня эффективность 90%, летальность 0%. а ехать из Кирова... сколько в Кирове средняя ЗП? 20 тысяч рублей в месяц? или может дальше жить в Кирове и покупать пациентке самые дорогие таблетки за 3500 р в месяц? и жить ровно 10 лет, по крайней мере? ну мы ж понимаем, срок дожития у такого пациента всё равно очень маленький - не более 10 лет. да и мало ли что там в Москве случится с родственником... ну его нафиг! лучше уж таблетки в Кирове жрать... пусть они лучше в Кирове научатся делать операцию сначала, потренируются на молоденьких - а потом родственника под нож кладут... ИТАК, родню свою под нож положите? или лучше по-старинке таблеточки?

А кто-нибудь может подэтожить о чем спор? Почитал, и не понимаю.

Многие люди не ощущают мерцательную аритмию и даже занимаются профессиональным спортом ( http://www.everydayhealth.com/heart-hea ... ation.aspx )
Другие испытывают страдания -- физические и ментальные, и готовы на все, чтобы избавиться от этого недуга.

Есть метод вылечить мерцательную аритмию, сопряженный с небольшим хирургическом риском. Если больной об этом риске проинформирован, то почему ему не полечиться хирургически? Скажем, желчные пузыри удаляют направо и налево без всяких показаний, стенты ставят во все, что сужено, и ничего, никто не икает. Во многих местах до сих пор кава-фильтры суют при тромбозе глубоких вен. А тут вдруг целая дискуссия про вполне понятный метод лечения конкретной болезни.

Олег, а Вы бы не могли рассказать подробнее о своих результатах и как к Вам направлять больных извне?

p.s. Отдельно порадовало про ТЭЛА на фоне мерцательной аритмии. Как раз сейчас готовлю небольшой доклад про антикоагулянтную терапию и там в разделе "мифы" засунул: МА вызывает ТЭЛА.

AOkhotin писал(а):Отдельно порадовало про ТЭЛА на фоне мерцательной аритмии. Как раз сейчас готовлю небольшой доклад про антикоагулянтную терапию и там в разделе "мифы" засунул: МА вызывает ТЭЛА.

не люблю быть копипастером, но вас же не убедишь по другому... поможет при подготовке доклада о мифах...

"Conclusion Right cardiac thrombosis, though difficult to assess clinically, is as common as left cardiac thrombosis and is associated with an increased risk of PE. The diagnosis should be considered in all cases of PE, especially in patients with atrial fibrillation or myocardial infarction and in the absence of confirmed deep vein thrombosis."

AOkhotin писал(а):о чем спор?

спор о том, что делать операцию Лабиринт+Клипирование ЛП - сопоставимо по стоимости с антикоагулянтной (прадаксой) и антиаритмической терапией в течении 8-10 лет. а если так долго можно жрать такие дорогие таблетки, зачем делать такую дорогую операцию?

Статья интересная, но не очень убедительная. По данным аутопсий частота ТЭЛА у больных с тромбозом левого предсердия составила 32%, а у больных с тромбозом правого предсердия -- 37%. Больше, конечно, но как-то очень незначительно. Проще представить себе обратную каузацию: ТЭЛА приводит к расширению правых отделов и тромбообразованию.

Тромбы в правом предсердии образуются намного реже, чем в левом, обычно небольшого размера (намного меньше, чем тромбы в венах ног). В общем, остается впечатление, что это единичные случаи, казуистика. Широко бытующее представление о том, что мерцательная аритмия -- важная причина ТЭЛА, все-таки остается мифом.

Что касается стоимости, то это решать пациенту. Бутылка хорошего вина стоит столько же, сколько "жрать" неделю. И что, не пить вино из-за этого?

AOkhotin писал(а):все-таки остается мифом.

логика ваша меня не убеждает. тромбы в ушке ПП бывают? да! как часто их ищут? редко! легко увидеть ушко ПП? сложнее, чем ушко ЛП. почему не быть ТЭЛА при ФП? ... ссылки на доказательства "мифа" есть?

Вот еще, что показало изучение литературы (это вы называете копипастом?):

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22212132
J Thromb Haemost. 2012 Mar;10(3):347-51. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04608.x.
Is atrial fibrillation associated with pulmonary embolism?
CONCLUSIONS:
Overall, the presence of AF does not increase the probability of PE when this diagnosis is suspected. Nevertheless, when PE suspicion is based on new-onset dyspnea, AF significantly decreases the probability of PE, as AF may mimic its clinical presentation. However, in patients with chest pain alone, AF tends to increase PE probability.

Но наоборот, VTE повышает риск AF:
J Am Heart Assoc. 2014 Jan 2;3(1):e000483. doi: 10.1161/JAHA.113.000483
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24385452
Venous thromboembolism increases the risk of atrial fibrillation: the Tromso study.
CONCLUSIONS:
We found that incident VTE was associated with future risk of atrial fibrillation. Our findings support the hypothesis that PE may lead to cardiac dysfunctions that, in turn, could trigger atrial fibrillation.

p.s. Логика мифа понятна. Вопрос в том, что бытовая логика в медицине не всегда срабатывает. Бытовая логика подсказывает, что во все стенозы надо засунуть стенты, а все мерцательные аритмии восстановить. Клиническая эпидемиология дает другие ответы.

AOkhotin писал(а):p.s. Отдельно порадовало про ТЭЛА на фоне мерцательной аритмии. Как раз сейчас готовлю небольшой доклад про антикоагулянтную терапию и там в разделе "мифы" засунул: МА вызывает ТЭЛА.

Все может быть, поделитесь материалом, который навел вас на это заключение.
И чем объясните тогда эпизод ТЭЛА и ОНМК, у пациентки без тромбоза глубоких вен, с 2 мя удачными беременностями, без самопроизвольных абортов ( что косвенно исключает атифосфолипидный синдром), не принимающую КОК, с наличием значимого сочетанного митрального порока и эпизодом ФП.

Ну и "ссылки" ))))
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17436152

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24384101

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19165566

Ссылками уже поделился выше. Случай интересный. А чем доказана ТЭЛА? Какие тромбы? Есть ли сброс крови при контрастировании?

AOkhotin писал(а):Широко бытующее представление о том, что мерцательная аритмия -- важная причина ТЭЛА, все-таки остается мифом.

О том что это "широко бытующее" впервые слышу, и уж точно никто тут не утверждал, что это важная причина ТЭЛА. Это казуистика, но на мой взгляд, игнорировать ее не стоит. Может для экономики страны и популяционной эпидемиологии 1 человек не статистика, но для этого человека все выглядит иначе...

AOkhotin писал(а):Ссылками уже поделился выше. Случай интересный. А чем доказана ТЭЛА? Какие тромбы? Есть ли сброс крови при контрастировании?

ТЭЛА подтверждена КТ , попытаюсь достать
ДЙКОМ-фаилы, косвенно высокими скоростями ТР при первом эхо в ОРИТ, трансторакально дефектов( и сбросов)не выявлено.
При исследовании вен, тромбоз не был выявлен.