• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Торакоскопическая РЧА и клипирование (резекция) УЛП

и ангиология
Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пт фев 21, 2014 1:34 am

DKiselev писал(а):
Разве в РФ имплантируют петлевые рекордеры? Насколько мне известно в 2012-2013 ни одного устройства имплантировано не было.
Конечно имплантируют. В НИИ педиатрии (Термосесов С.А.) детям достаточно часто имплантируют. И причем бесплатно. А вот взрослым в Москве - только если сам пациент купит рекордер. Мы за прошлый год наверно 2 штуки имплантировали.
Покушалов Е.А. для оценки эффективности абляции при ФП имплантировал петлевые рекордеры:
http://www.vestar.ru/atts/11260/65p05.pdf
Видимо в EHRA никто информацию по имплантируемым рекордерам не сообщает?! :(

http://www.escardio.org/communities/EHR ... k-2013.pdf
Вложения
1.jpg
1.jpg (70.18 КБ) 3390 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пн фев 24, 2014 11:03 pm

Oleg Pidanov писал(а):... Пока статистики собственной не много. Будем публиковать по мере накопления опыта. К концу года скорее всего будет своя статистика. Для обоснования внедрения пользуемся опытом немецких коллег (операции учился у них). См. статью. По своим личным ощущениям- не самая сложная процедура в кардиохирургии...
Олег! Пожалуйста, сообщите, когда будете публиковать результаты наблюдения за прооперированными пациентами.

P.S. Есть ли данные об осложнениях после проведенной процедуры? Возможно ли развитие перикардита и (или) спаечного процесса в перикарде?
Пьянков Василий Алексеевич

MGilarov
Сообщения: 439
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov » Ср фев 26, 2014 10:12 pm

Oleg Pidanov писал(а):Кроме сложных устройств для регистрации ритма сердца есть же еще и симптоматика, и простое клиническое мышление.
До 70% пароксизмов ФП - бессимптомные.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Чт фев 27, 2014 6:54 am

MGilarov писал(а):
Oleg Pidanov писал(а):Кроме сложных устройств для регистрации ритма сердца есть же еще и симптоматика, и простое клиническое мышление.
До 70% пароксизмов ФП - бессимптомные.
Тем паче, следует активнее двигаться в сторону более агрессивных и эффективных методов лечения. Бессимптомный пациент скорее всего медикаменты принимать не будет. И у кого тогда окажется выше риск тромбоэмолий- у пациента с ушком ЛП или без ушка?

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пт фев 28, 2014 12:44 am

Oleg Pidanov писал(а):
MGilarov писал(а):
Oleg Pidanov писал(а):Кроме сложных устройств для регистрации ритма сердца есть же еще и симптоматика, и простое клиническое мышление.
До 70% пароксизмов ФП - бессимптомные.
Тем паче, следует активнее двигаться в сторону более агрессивных и эффективных методов лечения. Бессимптомный пациент скорее всего медикаменты принимать не будет. И у кого тогда окажется выше риск тромбоэмолий- у пациента с ушком ЛП или без ушка?
Поэтому и нужна доказательная база рандомизированных трайлов с "твердыми конечными точками", что бы не возникало подобных вопросов.

P.S. Так что насчет осложнений?!

Atrial Fibrillation Catheter Ablation Versus Surgical Ablation Treatment (FAST) A 2-Center Randomized Clinical Trial

Background—Catheter ablation (CA) and minimally invasive surgical ablation (SA) have become accepted therapy for antiarrhythmic drug–refractory atrial fibrillation. This study describes the first randomized clinical trial comparing their efficacy and safety during a 12-month follow-up.

Methods and Results—One hundred twenty-four patients with antiarrhythmic drug–refractory atrial fibrillation with left atrial dilatation and hypertension (42 patients, 33%) or failed prior CA (82 patients, 67%) were randomized to CA (63 patients) or SA (61 patients). CA consisted of linear antral pulmonary vein isolation and optional additional lines. SA consisted of bipolar radiofrequency isolation of the bilateral pulmonary vein, ganglionated plexi ablation, and left atrial appendage excision with optional additional lines. Follow-up at 6 and 12 months was performed by ECG and 7-day Holter recording. The primary end point, freedom from left atria larrhythmia 30 seconds without antiarrhythmic drugs after 12 months, was 36.5% for CA and 65.6% for SA (P0.0022). There was no difference in effect for subgroups, which was consistent at both sites. The primary safety end point of significant adverse events during the 12-month follow-up was significantly higher for SA than for CA (n21 [34.4%] versus n10 [15.9%]; P0.027), driven mainly by procedural complications such as pneumothorax, major bleeding, and the need for pacemaker. In the CA group, 1 patient died at 1 month of subarachnoid hemorrhage.

Conclusion—In atrial fibrillation patients with dilated left atrium and hypertension or failed prior atrial fibrillation CA, SA is superior to CA in achieving freedom from left atrial arrhythmias after 12 months of follow-up, although the procedural adverse event rate is significantly higher for SA than for CA.


http://circ.ahajournals.org/content/125 ... l.pdf+html
Вложения
.jpg
.jpg (171.88 КБ) 3261 просмотр
.jpg
lib.gen.in/c6/e9/c6e9bd3a4bd8617ac1344ea9f571d9b5.pdf
.jpg (141.44 КБ) 3263 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Пт фев 28, 2014 6:54 am

Василий, просто боюсь сглазить.
Пока никаких. Есть определенные сложности. Но либо вовремя останавливаюсь, либо проблемы решаются. Скажем, у одного пациента после ножевого ранения в живот (видимо было повреждение и диафрагмы) был выраженный спаечный процесс в правой плевральной полости. Я не смог зайти в перикард. Просто остановили вмешательство. Вчера у пациента был небольшой спаечный процесс в перикарде. Спайки разделили, операцию завершили.
О статистике говорить пока рано. Сейчас получили квоты, так что думаю по количеству быстро наберем материал для анализа.

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Пт мар 07, 2014 10:38 pm

Если позволите, прокомментирую Fast trial. Во-первых это исследование не совсем корректно. Дело вот в чем. Мы привыкли говорить о катетерной и хирургической абляции, забывая от том, что ключевое слово в названии процедуры это не АБЛЯЦИЯ. Ключ в том, что катетерная ИЗОЛЯЦИЯ легочных вен, а хирургическая - ФРАГМЕНТАЦИЯ ПО СХЕМЕ ЛАБИРИНТ. Для тех кто действительно хочет понять почему это так важно -( http://www.annalscts.com/article/view/3 ... cs_V3N1_80). Что же мы видим в FAST. Хирурги, которые представили данные для FAST не все делали Лабиринт (только 16% пациентов с полным Лабиринтом). Делали или только изоляцию ЛВ или Box lesion set. Итак, что же сравнивали в исследовании? Кто качественнее сделает изоляцию ЛВ? При одинаковом классе специалиста - одинаково. Почему же у хирургов получились результаты лучше? Потому, что в хирургической группе было большая доля пациентов с пароксизмальными формами ФП, при которых эффективна изоляция ЛВ. Т.е. ошибка В УСЛОВИИ ЗАДАЧИ (читай в дизайне исследования). Если действительно рандомизированно сравнивать, нужно отделить мух от котлет. Пароксизмалов от непароксизмалов. И здесь, результаты будут следующие - при пароксизмальной форме результаты будут сопоставимы с той разницей, что при катетере будет больше повторных процедур, но думаю, не намного (качество и опыт работы катетерщиков в описываемых центрах велик). А вот в группе непароксизмальной формы ФП ( персистирующая и персистирующая длительно существующая) разница будет колоссальной. Причина - непароксизмальной форме не нужет триггер в устьях легочных вен. Здесь ФП поддерживает ФП и нужно "размыкать" петлю реентри ( делать Лабиринт).
Что же касается большей частоты осложнений при хирургии. Так давайте посмотри что назвали осложнениями процедуры. Что это за осложнение - лихорадка неясного генеза. Если генез не ясен, где связь с процедурой? Гидроторакс-осложнение? Ну, тогда большинство пациентов после АКШ с открытой плевральной полостью нужно считать как протекающих с осложнениями и любой посткардиотомный синдром приравнивать к тромбозу шунта или инфаркту. Абсурд. Ясно что если открыл плевру будет накопление жидкости. То же и с перикардиотом. Он что с признаками тампонады? Это практически невозможно ( там сообщение с плеврами с обеих сторон). Или кишечная непроходимость. При чем тут она-то. С инсультами и кровоизлияниям в мозг согласен полностью. Ну с пневмонией еще соглашусь. Так что, если быть честными, то осложнений в группе катетерной абляции 5 (7,9%), в хирургической 2 пневмонии (3,3%). Так что коллеги, не все так печально у хирургов то. Осложнений минимальное количество. А насчет того, что обе методики не принесли эффекта в выживаемости - так группы то по 60 человек и наблюдение всего 2 года. Так что, исследование на мой взгляд ничего особенного не доказало и не опровергло. Ждем новых исследований, копим свой опыт.
Вложения
FAst осложн.png
FAst осложн.png (21.09 КБ) 3187 просмотров

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2060
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Сб мар 22, 2014 9:43 am

Пусть опять обвинят меня в "офф-топ", но посмотрите видео (качество не аховое, записано "планшетом" с переносного аппарата). Женщина, 62 года. Кардиоэмболический инсульт на фоне пароксизмальной ФП. Осмотр в РО. Это к тому, что "следует активнее двигаться в сторону эффективных методов лечения" - см. выше.
Вложения

Карот.swf [ 2 МБ | 3084 просмотра ]

Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Сб мар 22, 2014 10:27 am

Andrey Bushmelev писал(а):Пусть опять обвинят меня в "офф-топ", но посмотрите видео (качество не аховое, записано "планшетом" с переносного аппарата). Женщина, 62 года. Кардиоэмболический инсульт на фоне пароксизмальной ФП. Осмотр в РО. Это к тому, что "следует активнее двигаться в сторону эффективных методов лечения" - см. выше.
Андрей! А где комментарий к слайду. Что это? Тромбоз ОСА?

P.S. Кроме "эффективного лечения" ФП, прежде всего необходима профилактика и контроль факторов риска. В финансовом плане врачам гораздо выгоднее осваивать квоты на высокотехнологичную помощь, чем заниматься профилактикой. :(

P.P.S. Зачем название сканера закрыл? Всем и так видно, что это SonoSite.
Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2060
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Сб мар 22, 2014 12:21 pm

Да, тромбоз бифуркации правой ОСА и окклюзионный ВСА. Кровоток по НСА сохранён.
Там не только название, но и фамилия пациентки...
Андрей Семёнович Бушмелев

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Сб мар 22, 2014 1:19 pm

Andrey Bushmelev писал(а): "следует активнее двигаться в сторону эффективных методов лечения"
это действительно offtop. но пока... самым экономически эффективным (и в плане доказательной базы) способом профилактики таких тромбозов является назначение антикоагулянтов... к окклюдерам пока присматриваемся...

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Сб мар 22, 2014 6:27 pm

Beaver писал(а):
Andrey Bushmelev писал(а): "следует активнее двигаться в сторону эффективных методов лечения"
это действительно offtop. но пока... самым экономически эффективным (и в плане доказательной базы) способом профилактики таких тромбозов является назначение антикоагулянтов... к окклюдерам пока присматриваемся...
А как быть с ТЭЛА, встречающейся у пациентов с ФП. На днях смотрел женщину из "дружественной республики"(к вопросу о профилактике) , 30 лет поступила с кликой ТЭЛА и ОНМК (подтверждена на КТ) , на фоне впервые выявленного пароксизма ФП. При эхо кг: митральный стеноз(впервыевыявленный) 1,2-1,4 см2, мн от легкой до умеренной, большие предсердия, отчетливая ЛГ 1 ст. ( на первом эхо в орит tr 4 м/с), при этом у нее 2е детей, аускультативно ШО и ДШ и 3/6, СШ 2/6, о шуме никогда не слышала...для правого предсердия ведь нет окклюдеров.... , а на другой чаше ОНМК и ЖКК на фоне бесконтрольного приема варфарина(((

А по теме, очень интересную работу вы делаете, с большим любопытством читаю эту ветку.
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Сб мар 22, 2014 7:44 pm

nikolan70 писал(а): А как быть с ТЭЛА, встречающейся у пациентов с ФП. На днях смотрел женщину из "дружественной республики"(к вопросу о профилактике) , 30 лет поступила с кликой ТЭЛА и ОНМК (подтверждена на КТ) , на фоне впервые выявленного пароксизма ФП. При эхо кг: митральный стеноз(впервыевыявленный) 1,2-1,4 см2, мн от легкой до умеренной, большие предсердия, отчетливая ЛГ 1 ст. ( на первом эхо в орит tr 4 м/с), при этом у нее 2е детей, аускультативно ШО и ДШ и 3/6, СШ 2/6, о шуме никогда не слышала...для правого предсердия ведь нет окклюдеров.... , а на другой чаше ОНМК и ЖКК на фоне бесконтрольного приема варфарина(((

А по теме, очень интересную работу вы делаете, с большим любопытством читаю эту ветку.
Ваш случай только подтверждает то, что профилактика, в т.ч. вторичная, является основой ведения подобных пациентов.

P.S. У меня есть 85-летние пациентки, которые принимают варфарин по 10 лет без всяких проблем.
Пьянков Василий Алексеевич

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Сб мар 22, 2014 7:52 pm

Beaver писал(а):
Andrey Bushmelev писал(а): "следует активнее двигаться в сторону эффективных методов лечения"
это действительно offtop. но пока... самым экономически эффективным (и в плане доказательной базы) способом профилактики таких тромбозов является назначение антикоагулянтов... к окклюдерам пока присматриваемся...
А с этим позвольте, коллега, не согласиться. Во первых, медикаментозное лечение обойдется дороже примерно в 3 раза на протяжении 5 лет, поскольку придется госпитализировать пациента раза 3 в год, затем еще и лечение инсульта, которое стоит ой как не дешево. И ко всем прочему, летальность будет достаточно приличная. ПосмотритеAFFIRM TRIAL. Там летальность при медикаментозных стратегиях, если мне не изменяет память 16 процентов от сердечно-сосудистых осложнений в течение 3.5 лет.Кстати об антикоагулянтах. Например у женщины 76 лет с сахарным диабетом и гипертонической болезнью с явлениями хсн будет около 10-12% в год. Назначая антикоагулянты, мы снизим риск до 4-6%, но при этом риск больших геморрагических осложнений у такой пациентки составит около 9% в год. И будем мы ее лечить потом не от ишемического инсульта, а от геморрагического. Невелика разница, правда? Но ФП это не только риск эмболий.... Единственным действенным способом профилактики осложнений ФП будет устранение самой ФП. Все остальное- компромисс. На мой взгляд наиболее эффективной будет следующая тактика. При пароксизмальной форме- делать катетерную изоляцию легочных вен, при рецидиве, торакоскопический Лабиринт. При персистирующей форме и перс длит существующей - торакоскопический Лабиринт. При постоянной форме - клипировать или резецировать ушко ЛП. Лично я против эндокардиальных окклюдеров. Ну и если ФП. Сочетается с патологией, требующей открытой операции- открытый Лабиринт.

nikolan70
Сообщения: 826
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Сб мар 22, 2014 8:22 pm

Pyankov Vasily писал(а): P.S. У меня есть 85-летние пациентки, которые принимают варфарин по 10 лет без всяких проблем.
Не могу похвастаться столь длинным наблюдением пожилых пациентов, так как моя самостоятельная клиническая практика меньше и половины данного срока), но тут дело именно в хорошем ведении пациентов и их активном участии(я думаю в вашем случае эта цифра будет только увеличиваться) , НОАК несколько упрощают задачу, хотя окончательное мнение о них у меня не сложилось из-за небольшего кол-ва пациентов.
С уважением, Жуковский Николай.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя