Торакоскопическая РЧА и клипирование (резекция) УЛП

[Oleg Pidanov]

Уважаемый Михаил Юрьевич,
безусловно, качество проведения процедуры конкретным хирургом имеет огромное значение. Пока статистики собственной не много. Будем публиковать по мере накопления опыта. К концу года скорее всего будет своя статистика. Для обоснования внедрения пользуемся опытом немецких коллег (операции учился у них). См. статью. По своим личным ощущениям- не самая сложная процедура в кардиохирургии.
Что касается стоимости процедуры, все лечение в стационаре и операцию можно сделать, уложившись в 230-250 т.р. Со следующей недели будем брать таких пациентах по федеральной квоте , т.е. 203500. Что касается антикоагулянтов. Если риск эмболических осложнений связан с ФП и ушком ЛП, то если у пациента нет ни того, ни другого, зачем ему назначать антикоагулянты? Я назначаю варфарин и кордарон на 3 месяца после операции. Затем, если пациент имеет стабильный синусовый ритм, кордарон и антикоагулянты отменяются.

[Igor Bulatov]

Олег, в условиях медицины США и Западной Европы,пациенты активно участвуют в выборе процесса и методов лечения их заболеваний. Но один здраво мыслящий пациент не согласится пойти на торакоскопическую операцию прежде,чем другие возможности лечения не исчерпали себя.Также как ни один врач не предложит своему пациенту торакоскопическую операцию не исчерпав другие,менее инвазивные возможности. Именно поэтому,в США и Западной Европе ежегодно делается очень небольшое число тораскопических лабиринтов. Как и любая другая инвазивная процедура,торакоскопический лабиринт-operator dependent procedure. Также как и в кардиоэлектрофизиологии,абляционные процедуры are highly operator dependent. Другими словами,одни кардиофизиологи получают хорошие результаты,а другие -так себе. Так же как и в хирургии,в инвазивной кардиологии все зависит от того,оtкуда у оператора руки растут. Не говоря уже о том,что инвазивная кардиологическая процедура стОит менее 1/4 торакоскопической операции.

[Oleg Pidanov]

Уважаемый Игорь,
давайте оставим в покое США и Европу. Скажите, сколько стоит РЧА изоляция легочных вен в России? Вы готовы ее сделать за 1/4 часть стоимости торакоскопии, т.е. 240/4= за 60 тыс. рублей. Со стоимостью койко-дней, реанимации, расходки, зарплаты и т.д. И где же это такой атракцион щедрости? В Москве катетерная РЧА стоит около 400-500 тыс.р. Поправьте если я ошибаюсь. Да, и еще не забудьте про 2,5 процедуры на пациента по причине рецидивов.
А теперь давайте вернемся к США и Европе. Безусловно, кривизна рук значение имеет первостепенное. Но есть и ограничения метода лечения. Итак, эффективность лечения пароксизмальной формы медикаментами 7-22%, катетером до 80% ( но с 2.5 процедуры на пациента). При персистирующей форме эффективность у катетеров менее 15 %. И это данные не самых плохих электрофизиологов. Я представляю Вам данные 90% эффективности при любой форме ФП. Жаль только не свои, пока... Дайте время. У пациента должен быть выбор. Вот если бы Вас чтобы купить Мерседес сначала заставили бы поездить на жигулях, потом на рено, потом на киа, потом ...., ну Вы меня поняли. Мне кажется в медицине, как в отечественной, так и зарубежной врачи зачастую лукавят, не давая полную информацию о методах лечения, склоняя в сторону той методики, которой практикуют они. У нас ведь при нарушениях ритма пациенту показана консультация кого? аритмолога. И я пока не встречал таких, кто бы отдал своего пациента хирургу. Тем паче, если он еще и коммерческий. Ответьте для себя, что эффективнее катетер или торакоскопия. А теперь ответьте для себя, чем опаснее или травматичнее торакоскопия катетерной технологии? Посмотрите и ту и другую процедуры. Я

И еще, в заключении один маленький факт. Я не согласен, что на нынешнем этапе развития при пароксизмальной форме надо начинать с торакоскопии, первыми должны быть катетеры. Только в случае 2-3 неудачных попыток, следует применять торакоскопию. Но пациенты считают по-другому. И это факты из реальной клинической практики. Они не хотят рецидивов и готовы даже при ПФ ФП начинать с торакоскопии. При беседе с пациентами для меня это стало сюрпризом. У меня пока нет по этому поводу четкого решения. Я все же предлагаю вначале катетер. Но задуматься заставило.....

[Igor Bulatov]

Уважаемый Олег!
Оставим в покое США и Европу. Статистически,в России должно быть не менее 2 миллионов пациентов с неклапанной предсердной фибрилляцией.Сколько из них знают о том,что у них есть ПФ? Сколько из них могут обратиться к кардиологу,который сможет адекватно оценить их сотояние и назначить адекватное лечение? Сколько в стране имеется аритмологов,способных провести диагностику и лечение ПФ? И,наконец, даже если в стране достаточно квалифицированных кардиологов и аритмологов,досаточно ли будет "квот" для адекватного лечения всех нуждающихся?даже если хирургичекое лечение парадоксально дешевле любой другой инвазивной процедуры? Кто будет заниматься отбором "счасtливчиков",которые будут лечитья по"квотам"? Кардиолог,аритмолог или кардиохирург,умеющий сделать торакоскопический лабиринт?

И последий вопрос: сколько российских кардиохирургов могут сделать торакоскопичекий лабиринт с меньшим для пациента риском,чем инвазивно-кардиологическая процедура лечения ПФ?

[Pyankov Vasily]

Что касается стоимости процедуры, все лечение в стационаре и операцию можно сделать, уложившись в 230-250 т.р. Со следующей недели будем брать таких пациентах по федеральной квоте , т.е. 203500

.

250 000 руб. в Москве 1 стент с лекарственным покрытием стоит! А сколько квот дали на год? Кто будет направлять на операцию?

И еще, в заключении один маленький факт. Я не согласен, что на нынешнем этапе развития при пароксизмальной форме надо начинать с торакоскопии, первыми должны быть катетеры. Только в случае 2-3 неудачных попыток, следует применять торакоскопию. Но пациенты считают по-другому. И это факты из реальной клинической практики. Они не хотят рецидивов и готовы даже при ПФ ФП начинать с торакоскопии. При беседе с пациентами для меня это стало сюрпризом. У меня пока нет по этому поводу четкого решения. Я все же предлагаю вначале катетер. Но задуматься заставило.....

Олег! Вы не пытались анализировать с чем это связано? Может быть с тем, что у нас плохо отбирают пациентов для эндоваскулярной РЧА. Все осваивают квоты и пытаются "срубить" денег. У меня есть пациент, которому трижды выполняли РЧА в Бакулевке по квотам с низкой эффективностью. После этого он поехал в Берлин, где за большие деньги ему сделали криоабляцию с отличным результатом (2 года без рецидивов).

P.S. В 2012 году в РФ было выполнено всего 3905 РЧА при фибрилляции предсердий в 50 ЛПУ.

http://www.escardio.org/communities/EHR ... k-2013.pdf

[Oleg Pidanov]

Василий, ну с 1 стентом за 250 это перебор. Хотя... наверное все возможно. Спорить не буду. По поводу квот и направления смогу ответить после 14.02.
Насчет криоабляции в Германии( а ведь можно было и на Родине человеку помочь). При работе катетером крио имеет определенные преимущества перед РЧ энергией. Поэтому и получен хороший эффект. Кстати, а какой был дизайн повреждения - изоляция ЛВ или полный Лабиринт? Возьмусь предположить что ФП была пароксизмальная, а процедура была изоляция ЛВ. Если не прав, поправьте. Кстати, в хирургии такого преимущества крио перед РЧ не наблюдается.
А насчет отбора для выбора методики, мне кажется, есть смысл немного углубиться в электрофизиологические основы ФП. По этому поводу есть статья J.Cox, после которой становится какую ФП есть смысл лечить катетером, какую нет. И почему, катетер не эффективен при персистирующей форме ФП. И дело тут не всегда в кривизне рук. Есть методолгическое ограничение, так сказать.

[DKiselev]

Олег! Вы не пытались анализировать с чем это связано? Может быть с тем, что у нас плохо отбирают пациентов для эндоваскулярной РЧА. Все осваивают квоты и пытаются "срубить" денег. У меня есть пациент, которому трижды выполняли РЧА в Бакулевке по квотам с низкой эффективностью. После этого он поехал в Берлин, где за большие деньги ему сделали криоабляцию с отличным результатом (2 года без рецидивов).

Выполнение РЧА технически гораздо сложнее, поэтому и результаты гораздо хуже. К сожалению криоабляция не панацея и тоже имеет свои ограничения - прежде всего если у пациента есть коллектор легочных вен. Да и правую нижнюю вену бывает очень трудно изолировать криобаллоном.

[Andrey Bushmelev]

Как-то поутихла дискуссия - , думаю, читают статьи? Пока остается впечатление, что земля всё-таки круглая (ну, иногда, если очень захочется - то плоская)...и что "Наташа" рулит (см. фото).
У меня вопрос - когда ушко ЛП резецируют, а когда клипируют. Какой принцип отбора в данном случае? Не страдает ли уровень ProBNP в случае резекции?

[MGilarov]

К сожалению, ни один из существующих методов оценки ритма сердца (исключая имплантацию рекордера) не позволяет со 100% уверенностью говорить об отсутствии рецидивов ФП. Поэтому вопрос с антикоагулянтами остается открытым.

[Pyankov Vasily]

К сожалению, ни один из существующих методов оценки ритма сердца (исключая имплантацию рекордера) не позволяет со 100% уверенностью говорить об отсутствии рецидивов ФП. Поэтому вопрос с антикоагулянтами остается открытым.

Разве в РФ имплантируют петлевые рекордеры? Насколько мне известно в 2012-2013 ни одного устройства имплантировано не было.

[Oleg Pidanov]

К сожалению, ни один из существующих методов оценки ритма сердца (исключая имплантацию рекордера) не позволяет со 100% уверенностью говорить об отсутствии рецидивов ФП. Поэтому вопрос с антикоагулянтами остается открытым.

Ну, при наличии такого пессимизма в оценке наличия ФП логично будет всем людям на земле принимать антикоагулянты. Ведь мы же не знаем, есть ФП или нет. Я вот например, наверное пойду съем варфаринчика. А вдруг у меня ФП, а я не знаю....
По-моему, абсурд. Кроме сложных устройств для регистрации ритма сердца есть же еще и симптоматика, и простое клиническое мышление.
Я не стану рекомендовать пациенту принимать антикоагулянты, пока не увижу зарегистрированную ФП. А при рецидиве, подумаю о выборе антикоагулянтной терапии, учитывая тот факт, что после хирургии ФП ушка у пациента нет.

[Oleg Pidanov]

К сожалению, ни один из существующих методов оценки ритма сердца (исключая имплантацию рекордера) не позволяет со 100% уверенностью говорить об отсутствии рецидивов ФП. Поэтому вопрос с антикоагулянтами остается открытым.

Ну, при наличии такого пессимизма в оценке наличия ФП логично будет всем людям на земле принимать антикоагулянты. Ведь мы же не знаем, есть ФП или нет. Я вот например, наверное пойду съем варфаринчика. А вдруг у меня ФП, а я не знаю....
По-моему, абсурд. Кроме сложных устройств для регистрации ритма сердца есть же еще и симптоматика, и простое клиническое мышление.
Я не стану рекомендовать пациенту принимать антикоагулянты, пока не увижу зарегистрированную ФП. А при рецидиве, подумаю о выборе антикоагулянтной терапии, учитывая тот факт, что после хирургии ФП ушка у пациента нет.

[Oleg Pidanov]

Как-то поутихла дискуссия - , думаю, читают статьи? Пока остается впечатление, что земля всё-таки круглая (ну, иногда, если очень захочется - то плоская)...и что "Наташа" рулит (см. фото).
У меня вопрос - когда ушко ЛП резецируют, а когда клипируют. Какой принцип отбора в данном случае? Не страдает ли уровень ProBNP в случае резекции?

Хороший вопрос. Когда клипировать, а когда резецировать? У меня нет точного ответа. С одной стороны, клипировать ушко безопаснее, чем резецировать. Это касается торакоскопического доступа. Но резецировать дешевле (стоимость расходника), и для заведения сшивающего аппарата нужно меньшее отверстие ( 10 мм против 20 мм). Поэтому четких рекомендаций у меня нет. Что касается ProBNP - это отличная тема для научного исследования. Я не исследовал. Кто будет делать, не забудьте указать Андрея, как автора идеи.

[Pyankov Vasily]

Как-то поутихла дискуссия - , думаю, читают статьи? Пока остается впечатление, что земля всё-таки круглая (ну, иногда, если очень захочется - то плоская)...и что "Наташа" рулит (см. фото).
У меня вопрос - когда ушко ЛП резецируют, а когда клипируют. Какой принцип отбора в данном случае? Не страдает ли уровень ProBNP в случае резекции?

Есть данные пилотных исследований, что в прогностическом плане важен исходный (дооперационный уровень) натрийуретических пептидов. Существует корреляция между их уровнем (вернее отношением ANP/BNP) и фиброзом ЛП.

http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/8/1/32

[DKiselev]

Разве в РФ имплантируют петлевые рекордеры? Насколько мне известно в 2012-2013 ни одного устройства имплантировано не было.

Конечно имплантируют. В НИИ педиатрии (Термосесов С.А.) детям достаточно часто имплантируют. И причем бесплатно. А вот взрослым в Москве - только если сам пациент купит рекордер. Мы за прошлый год наверно 2 штуки имплантировали.
Покушалов Е.А. для оценки эффективности абляции при ФП имплантировал петлевые рекордеры:
http://www.vestar.ru/atts/11260/65p05.pdf