• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Торакоскопическая РЧА и клипирование (резекция) УЛП

и ангиология
nikolan70
Сообщения: 816
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Сб мар 22, 2014 8:41 pm

Oleg Pidanov писал(а):Единственным действенным способом профилактики осложнений ФП будет устранение самой ФП.
Действительно, но мне кажется на текущем этапе даже сама хирургическая служба не сможет обеспечить такое количество вмешательств( не говоря об операторах владеющих данным навыком), тем не менее такой подход лично мне очень нравится.
К сожалению пока эффективность такого подхода будет подтверждена в больших исследованиях( если будет) и время на его внедрение и широкое распространение....
Я не заложник рекомендаций, но согласитесь, с учетом даже минимальных рисков вмешательства, хотелось бы иметь под ногами более "твердую землю".
С уважением, Жуковский Николай.

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Сб мар 22, 2014 9:07 pm

nikolan70 писал(а): А как быть с ТЭЛА, встречающейся у пациентов с ФП. На днях смотрел женщину из "дружественной республики"(к вопросу о профилактике) , 30 лет поступила с кликой ТЭЛА и ОНМК (подтверждена на КТ) , на фоне впервые выявленного пароксизма ФП. При эхо кг: митральный стеноз(впервыевыявленный) 1,2-1,4 см2, мн от легкой до умеренной, большие предсердия, отчетливая ЛГ 1 ст. ( на первом эхо в орит tr 4 м/с), при этом у нее 2е детей, аускультативно ШО и ДШ и 3/6, СШ 2/6, о шуме никогда не слышала...для правого предсердия ведь нет окклюдеров.... , а на другой чаше ОНМК и ЖКК на фоне бесконтрольного приема варфарина(((

А по теме, очень интересную работу вы делаете, с большим любопытством читаю эту ветку.
это действительно очень поучительная история. но экстраполировать её на многочисленные исследования по ФП не получится, потому как в них всегда оговаривается, что больные с митральным стенозом были исключены... и ведь прооперировать эту больную по поводу МС - ФП исчезнет, может не навсегда, но исчезнет...

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Сб мар 22, 2014 9:55 pm

Oleg Pidanov писал(а): А с этим позвольте, коллега, не согласиться. Во первых, медикаментозное лечение обойдется дороже примерно в 3 раза на протяжении 5 лет, поскольку придется госпитализировать пациента раза 3 в год, затем еще и лечение инсульта, которое стоит ой как не дешево. И ко всем прочему, летальность будет достаточно приличная. ПосмотритеAFFIRM TRIAL. Там летальность при медикаментозных стратегиях, если мне не изменяет память 16 процентов от сердечно-сосудистых осложнений в течение 3.5 лет.Кстати об антикоагулянтах. Например у женщины 76 лет с сахарным диабетом и гипертонической болезнью с явлениями хсн будет около 10-12% в год. Назначая антикоагулянты, мы снизим риск до 4-6%, но при этом риск больших геморрагических осложнений у такой пациентки составит около 9% в год. И будем мы ее лечить потом не от ишемического инсульта, а от геморрагического. Невелика разница, правда? Но ФП это не только риск эмболий.... Единственным действенным способом профилактики осложнений ФП будет устранение самой ФП. Все остальное- компромисс. На мой взгляд наиболее эффективной будет следующая тактика. При пароксизмальной форме- делать катетерную изоляцию легочных вен, при рецидиве, торакоскопический Лабиринт. При персистирующей форме и перс длит существующей - торакоскопический Лабиринт. При постоянной форме - клипировать или резецировать ушко ЛП. Лично я против эндокардиальных окклюдеров. Ну и если ФП. Сочетается с патологией, требующей открытой операции- открытый Лабиринт.
уважаемый Олег, я имел ввиду вовсе не стратегию контроля/удержания ритма. я сравнивал антикоагулянты vs хирургия/интервенция ушка ЛП.

не очень понимаю, зачем госпитализировать больного 3 раза в течение 5 лет. а инсульт мы антикоагулянтами как раз пытаемся предотвратить... кстати, а устранение ФП хирургическими/интервенциональными способами, по-вашему, дёшево и эффективно с 1-го раза на 100%? ведь нет же...

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Сб мар 22, 2014 10:42 pm

Хочу вернуться к экономике антикоагулянты vs закрытие ушка ЛП. А сколько по вашему стоит закрыть ушко ЛП?

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Сб мар 22, 2014 10:51 pm

Oleg Pidanov писал(а):Хочу вернуться к экономике антикоагулянты vs закрытие ушка ЛП. А сколько по вашему стоит закрыть ушко ЛП?
вопрос ставить не корректно, потому как нет (может, я ошибаюсь?) серьёзных исследований и рекомендаций сообществ по преимуществу имплантаций окклюдера против антикоагулянтов. хирургию даже не предлагайте, потому как для такой задачи резать грудину - дико. а делать торакоскопию - где? и главное, многоцентровые данные о безопасности и эффективности процедуры есть? и ещё. откуда полная уверенность, что закрыв ушко нам не нужны антикоагулянты? это 100% предотвращение тромбоза на фоне ФП? и что делать с правым ушком и ТЭЛА?

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Сб мар 22, 2014 11:09 pm

Beaver писал(а):
Oleg Pidanov писал(а):Хочу вернуться к экономике антикоагулянты vs закрытие ушка ЛП. А сколько по вашему стоит закрыть ушко ЛП?
вопрос ставить не корректно, потому как нет (может, я ошибаюсь?) серьёзных исследований и рекомендаций сообществ по преимуществу имплантаций окклюдера против антикоагулянтов. хирургию даже не предлагайте, потому как для такой задачи резать грудину - дико. а делать торакоскопию - где? и главное, многоцентровые данные о безопасности и эффективности процедуры есть? и ещё. откуда полная уверенность, что закрыв ушко нам не нужны антикоагулянты? это 100% предотвращение тромбоза на фоне ФП? и что делать с правым ушком и ТЭЛА?
Знаете, как у классиков" а себя оправдать, каждый повод найдет" . Скажите, а чтобы положить сахар в чай, Вам нужны многоцентровые доказательства, что он будет сладким. Ни в коем случае не хочу Вас обидеть, но давно опубликованы доказательства, что в 90-95% местом образования тромба при неклапанной ФП является ушко ЛП. Уберите ушко и назначьте аспирин. Еще раз повторю - я против окклюдеров- дорого, сложно, неэффективно, сам окклюдер является источником тромбообразования стоит около 500 000 р. Касаемо хирургии. Никто и не предлагает делать стернотомию, и даже миниторакотомию. Только торакоскопию. Сделать можно у нас в Клинике. Операция минут на 30. Стоимость устройства для закрытия 8-12 тыс рублей.

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Сб мар 22, 2014 11:30 pm

Oleg Pidanov писал(а): Знаете, как у классиков" а себя оправдать, каждый повод найдет" . Скажите, а чтобы положить сахар в чай, Вам нужны многоцентровые доказательства, что он будет сладким. Ни в коем случае не хочу Вас обидеть, но давно опубликованы доказательства, что в 90-95% местом образования тромба при неклапанной ФП является ушко ЛП. Уберите ушко и назначьте аспирин. Еще раз повторю - я против окклюдеров- дорого, сложно, неэффективно, сам окклюдер является источником тромбообразования стоит около 500 000 р. Касаемо хирургии. Никто и не предлагает делать стернотомию, и даже миниторакотомию. Только торакоскопию. Сделать можно у нас в Клинике. Операция минут на 30. Стоимость устройства для закрытия 8-12 тыс рублей.
Слова кардиохирурга... ;-) Даже можно не читать всё, что вы раньше писали и гуглить чем вы занимаетесь... ;-)

Олег, я очень уважительно отношусь к тому, чем вы занимаетесь... Это действительно круто! Может вы даже докторскую пишите по теме и так ей увлечены. Но пока общественность поймёт, что ваш метод действенный нужно время, доказательства эффективности и распространённость методики...

Давайте так, сколько стоит операция в вашей клинике? от и до? коммерческая цена? сколько хирургов в нашей стране владеют методикой? сколько операций в год выполняется?

nikolan70
Сообщения: 816
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Сб мар 22, 2014 11:37 pm

Beaver писал(а): это действительно очень поучительная история. но экстраполировать её на многочисленные исследования по ФП не получится, потому как в них всегда оговаривается, что больные с митральным стенозом были исключены... и ведь прооперировать эту больную по поводу МС - ФП исчезнет, может не навсегда, но исчезнет...
Что и было рекомендовано, на днях вот пойду узнавать ее судьбу...

Олег Юрьевич, а вы планируете или может уже проводите сравнительное исследование? Ведь вы писали что выполнили 101 процедуру, уже больше наверное, с учетом "ошибок" FAST это было бы очень интересное исследование.
С уважением, Жуковский Николай.

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Вс мар 23, 2014 8:30 am

Торакоскопическое клипирование ушка ЛП 67000 по прайсу больницы. В цену включено 7 дней стационара, операция, наркоз, сутки реанимации. Т.е. от и до. Торакоскопический Лабиринт делаем по квоте. 14.00.004. Коммерческая стоимость будет около 280 тыс.
Хирургическим лечением ФП действительно заниматься интересно, но докторскую не пишу. :D . Насчет исследования, тут вот какая штука. Схема абляционных линий, которые я делаю давно признана эффективной. Эффективность инструментов, которыми выполняется процедура тоже доказана и одобрена FDA. Торакоскопия- это вопрос доступа. Его безопасность во многом зависит от хирурга и тренировки навыка. Думаю, к Бакулевскому съезду опубликую свои данные по эффективности и безопасности процедуры. А насчет исследования для рекомендаций - у меня просто для этого нет возможности его инициировать и провести в одиночку. Я работаю в обычной больнице, а здесь нужны мощности научно- исследовательского института. Я бы с удовольствием, так ведь не зовут :D Для интересующихся, этим летом в Европе будет инициировано исследование напрямую сравнивающее катетерную и торакоскопическую абляцию. Полного дизайна исследования я не знаю, знаю только что в нем участвует Клиника Штуттгарта. На сегодня у них опыт только торакоскопических абляций 220 процедур с эффективность 90% и одной конверсией в миниторакотомию для остановки кровотечения. Летальность 0%. Будем ждать результатов и копить собственный опыт.

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Вс мар 23, 2014 9:41 am

Oleg Pidanov писал(а):Торакоскопическое клипирование ушка ЛП 67000 по прайсу больницы. В цену включено 7 дней стационара, операция, наркоз, сутки реанимации. Т.е. от и до. Торакоскопический Лабиринт делаем по квоте. 14.00.004. Коммерческая стоимость будет около 280 тыс.
ну то есть 10 лет ежедневного приёма продаксы... ;-) недешёвая операция... кстати, у лабиринта же не 100% эффективность, правда? получается на круг, для пожилых больных таблетки "жрать" дешевле будет...

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Вс мар 23, 2014 11:52 am

Beaver писал(а):
Oleg Pidanov писал(а):Торакоскопическое клипирование ушка ЛП 67000 по прайсу больницы. В цену включено 7 дней стационара, операция, наркоз, сутки реанимации. Т.е. от и до. Торакоскопический Лабиринт делаем по квоте. 14.00.004. Коммерческая стоимость будет около 280 тыс.
ну то есть 10 лет ежедневного приёма продаксы... ;-) недешёвая операция... кстати, у лабиринта же не 100% эффективность, правда? получается на круг, для пожилых больных таблетки "жрать" дешевле будет...

А вот и не так. Потому, что Вы посчитали не на круг, а только антикоагулянты. Но и здесь немного неточно. На месяц прадакса обойдется в 3200, на год 38400, на 10 лет 384000 и это если цена прадаксы в течение 10 лет останется неизменной. И эту сумму нужно сравнить со стоимостью клипирования. А стоимость Лабиринта... Но ведь он для тех же пожилых в счет квоты, т. е. бесплатно. А прадаксу бесплатно никто не дает. А если на круг , то в течение 5 лет медикаментозное лечение обойдется в три раза дороже. Конечно хирургия не 100% эффективна, а в 90%. А это гораздо лучше чем эффективность медикаментозного удержания ритма. А ФП, к сожалению, не только тромбоэмболии, но и ХСН, снижение фракции, снижение качества жизни. А сколько умрет по Вашему пациентов от осложнений ФП в течение 10 лет без хирургии. Так что арифметика не в пользу Ваших аргументов.

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Вс мар 23, 2014 12:20 pm

Олег, не занудствуйте! Я вам и окружающим грубо показал, что ваша методика дорогая, а вы мелочится начинаете.

теперь я отвечу. в СПб прадакса - 3000 р в месяц. в нашем стационаре всем пациентам продакса бесплатна. в поликлинике тоже можно пробить халявную. в вашем управлении своим она ведь тоже бесплатная, правда? я специально написал прадаксу самый дорогой вариант, а не варфарин. а он будет гораздо дешевле, даже с контролем МНО.
без лабиринта? ок! а вы осмелитесь отпустить больного без антикоагулянтов, только клипировав ему ушко? сомневаюсь...
про больных с ФП вам любой кардиолог скажет, что они при должном контроле ритма и ЧСС живут также неплохо и долго, как и другие, только на соревнованиях не выступают. у меня, например есть больные в ПФП длительностью 40 лет!
кроме продаксы вы хотите аспирин и метопролол? да это же копейки, я вас умоляю! да и не каждому они будут нужны.
инфляция? а пенсия не растёт? а проценты по вкладам не капают?


еще раз: ваша стратегия лечения экономически неэффективна для лиц старше 60 лет. молодым - стоит обсуждать...

и главное: вы так и не ответили - сколько хирургов в России владеют методикой лабиринт плюс клипирование? сколько процедур делается в год?

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2050
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс мар 23, 2014 6:55 pm

**про больных с ФП вам любой кардиолог скажет, что они при должном контроле ритма и ЧСС живут также неплохо и долго, как и другие, только на соревнованиях не выступают**
...Я РЕАЛЬНО НЕ ДОГОНЯЮ, ДОКТОР БОБРОВ, сорри...
Андрей Семёнович Бушмелев

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Вс мар 23, 2014 7:10 pm

Beaver писал(а):Олег, не занудствуйте! Я вам и окружающим грубо показал, что ваша методика дорогая, а вы мелочится начинаете.

теперь я отвечу. в СПб прадакса - 3000 р в месяц. в нашем стационаре всем пациентам продакса бесплатна. в поликлинике тоже можно пробить халявную. в вашем управлении своим она ведь тоже бесплатная, правда? я специально написал прадаксу самый дорогой вариант, а не варфарин. а он будет гораздо дешевле, даже с контролем МНО.
без лабиринта? ок! а вы осмелитесь отпустить больного без антикоагулянтов, только клипировав ему ушко? сомневаюсь...
про больных с ФП вам любой кардиолог скажет, что они при должном контроле ритма и ЧСС живут также неплохо и долго, как и другие, только на соревнованиях не выступают. у меня, например есть больные в ПФП длительностью 40 лет!
кроме продаксы вы хотите аспирин и метопролол? да это же копейки, я вас умоляю! да и не каждому они будут нужны.
инфляция? а пенсия не растёт? а проценты по вкладам не капают?


еще раз: ваша стратегия лечения экономически неэффективна для лиц старше 60 лет. молодым - стоит обсуждать...

и главное: вы так и не ответили - сколько хирургов в России владеют методикой лабиринт плюс клипирование? сколько процедур делается в год?
Хорошо, Ваши пациенты живут по 40 лет. Тогда можно Вас прокомментировать летальность в представленных исследованиях(исследования включены в так любимые всеми рекомендации). Видно, что не все "неучастники соревнований" пережили трехлетний рубеж. А потом я отвечу на "главные" для Вас вопросы. И пожалуйста, не надо грубо показывать мне и окружающим. Во первых здесь грубость не приветствуется, а во вторых, Вы ничего не показали. Так, бросили высказывание. Доказательств нет.
Вложения
 мед стратегиях.jpg
мед стратегиях.jpg (37.07 КБ) 3205 просмотров

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Вс мар 23, 2014 7:16 pm

Почему не отправлю без варфарина после клипирования? Очень даже отправлю. Назначу аспирин. Согласен, нет прямой доказательной базы, что клипирование ушка позволяет обходиться без варфарина, но также и нет доказательств что без ушка ЛП у пациентов имеется повышенный риск инсульта.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя