• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Торакоскопическая РЧА и клипирование (резекция) УЛП

и ангиология
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2050
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Торакоскопическая РЧА и клипирование (резекция) УЛП

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт янв 28, 2014 8:31 pm

Отделением к/хирургии (зав. Гагаева И.В.) освоена методика торакальной РЧА. К/хирург Пиданов Олег Юрьевич провел ряд успешных операций. Предлагаю его высказывания по данной методе:
"Поскольку здесь собрались профессионалы, говорить о распространенности фибрилляции предсердий не буду, равно как и о важности ее лечения
Из рекомендаций по лечению ФП следует, что медикаменозные стратегии контроль-ритма и контроль-частоты не имеют преимуществ. Но они не одинаково хороши для лечения ФП, обе стратегии ущербны. При помощи медикаментов можно удержать ритм только в 7-12% случаев, назначая совсем не безвредные препараты, контроль-частоты вообще является только симптоматическим лечением без happy end. Вылечить пациента с ФП можно только восстановить и удержать синусовый ритм. Все остальное только компромисс.
У ФП два бича – инсульты от тромбов, которые летят в 95% из ушка ЛП и аритмогенная дилатационная кардиопатия, причиной которой является ФП. Итак, устранить риск инсульта можно выключив ушко левого предсердия. Предотвратить ДКМП можно восстановить СР. На мой взгляд идеальным способом для этого является хирургия ФП. Причем хирургия большая, а не катетерная изоляция легочных вен. Почему? Готов ответить интересующимся.
Итак, операция Лабиринт – золотой стандарт лечения ФП с эффективностью 98%. Но сделать ее крайне сложно, да и осложнений многовато. Для упрощения операции линии лабиринта стали делать радиочастотными электродами. Не путать с катетерами. Эффективность радиочастотного Лабиринта в нашей Клинике 93% при любом виде ФП (при пароксизмальной около 98%, при постоянной 85-87%). Но делаем мы ее только если оперируем АКШ, клапан и т.п.. Т.е. уж коль сделали стернотомию, чего ж не вылечить ФП? Плюс 20-30 минут работы. Но предлагать стернотомию и ИК при изолированной ФП как то…. не гуманно, что ли? А изолированной ФП чуть ли не 2% населения. Так как им быть?
Поэтому, мы освоили операцию Лабиринт торакоскопическим доступом. Схема нанесения линий осталась как при оригинальном Лабиринте, а инвазивность сведена до минимума.
На видео представлено, как мы такую операцию делаем.
После операции пациент ходит на следующий день На вторые сутки выглядит пациент вот так, а выписан может быть на 4 сутки."
Видео смотреть здесь:
http://youtu.be/eT3_W1CqKuY

PS: Свои УЗ-картинки с операций выложу позднее
Вложения
2е сутки.jpg
2-е сутки после операции
(2.33 МБ) 1274 скачивания
Андрей Семёнович Бушмелев

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Ср янв 29, 2014 9:05 am

Thoracoscopic Maze Instruction Video http://www.youtube.com/watch?v=k-69Bblv0Zg

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Ср янв 29, 2014 8:30 pm

Igor Bulatov писал(а):Thoracoscopic Maze Instruction Video http://www.youtube.com/watch?v=k-69Bblv0Zg
Да, отличное видео. Очень много интересных трюков для проведения операции. Его я смотрел раз 30. Очень помогает.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Ср янв 29, 2014 10:22 pm

Андрей, изолированной (неклапанной) предсердной фибрилляцией страдает <1% населения США и Европы. Из 2 миллионов пациентов с ПФ в США <1000 подвергаются ежегодно торакоскопической Maze Procedure.Нескольким тысячам делается перкутанная ablation.
Подавляющее большинство пациентов с ПФ лечится медикаментозно.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3573
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Чт янв 30, 2014 12:20 am

Несомненно, что торакоскопическая Maze Procedure уменьшает длительность пребывания пациента в стационаре и период реабилитации. Однако она не является первой линией лечения ФП. Известно, что комбинация с правосторонней РЧА улучшает результаты Maze Procedure. При всем моем уважении к кардиохирургам нет доказательств того, что все их усилия у пациентов с ФП влияют на выживаемость.

P.S. Очень показательна приведенная фотография пациента после торакоскопической Maze Procedure. Качество жизни у него возможно и улучшится, но от этого он не перестанет относиться к группе высокого сердечно-сосудистого риска.
Вложения
2е сутки.jpg
Ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность, АГ, вредные привычки и.т.д. и.т.п.
2е сутки.jpg (559.99 КБ) 14475 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Чт янв 30, 2014 8:34 am

Мдаааа. Видимо, как то " о важности лечения ФП " нужно сказать несколько слов. Итак,
" Мерцательная аритмия – наиболее распро-
страненное нарушение ритма сердца. Ее частота
в общей популяции составляет 1-2%. В Европе
ФП страдают более 6 млн. человек и на фоне
постарения населения ее распространенность в
ближайшие 50 лет, по меньшей мере, удвоится.
ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и
обуславливает возникновение каждого пятого
инсульта. Ишемический инсульт у больных с
ФП часто заканчивается смертью и по сравне-
нию с инсультом другой природы приводит к
наиболее выраженной инвалидизации и чаще
рецидивирует. Соответственно, риск смерти у
больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза
выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5
раза" (рекомендации ВНОА).
Так что, своей операцией мы в 2 раза улучшили у пациента выживаемость, в 5-6 раз снизили риск инсульта и повысили качество жизни. Что Вы можете предложить медикаментами?

Что касается пациента на фото. Ему трижды делали катетерную РЧА - рецидивы. И Вы знаете, у данного пациента, мне кажется катетеры были обречены на неудачу. Дело в том, что когда я жег на торакоскопии, время достижения трансмуральности было в 3-4 раза выше, чем обычно. Т.е. толщина стенки у него была намного больше, чем у среднестатистического пациента. Именно, поэтому, разумным показанием для проведения торакоскопического Лабиринта при ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ форме - 2 и более неудачных попыток катетерной РЧА. При персистирующей и персист. длит существующей лечить можно только торакоскопическим Лабиринтом. Катетерами не нужно даже пробовать.
Насчет правых отделов. Эффективный рефрактерный период ПП значительно больше ЛП, поэтому ПП "отвечает" за трепетание предсердий. У меня на 101 пациент после Лабиринта было 3 случая трепетания, которое успешно вылечили электрофизиологи. Пример командной работы.
При адекватно сделанном Лабиринте правое предсердие не может запустить ФП.
И последнее. Насчет немного thoracoscopic ablation в США и много катетеров. В 2010 году торакоскопич Лабиринт в США делалось только в 4 клиниках ( из одной Вы выложили видео от J.Sirak) Методика новая и ее еще нужно суметь сделать. На себе почувствовал как кардиохирургу тяжело взять в руки эндоскопический инструмент.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3573
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пт янв 31, 2014 12:43 am

Oleg Pidanov писал(а):Так что, своей операцией мы в 2 раза улучшили у пациента выживаемость, в 5-6 раз снизили риск инсульта и повысили качество жизни. Что Вы можете предложить медикаментами?
Странная интерпретация данных эпидемиологических исследований. На сегодняшний день нет, ни одного рандомизированного исследования показавшего достоверное снижение смертности и риска инсультов у пациентов со стратегией "контроль ритма" по сравнению с "контролем частоты".

P.S. То, что Вы внедрили данный вид малоинвазивного оперативного лечения ФП очень радует и заслуживает всяческого уважения. Но лечение таких пациентов не ограничивается только операцией. От ФП вы его возможно излечили, но риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний остался высоким. Контроль факторов риска, модификация образа жизни и медикаментозная профилактика обязательны!
Пьянков Василий Алексеевич

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Пт янв 31, 2014 1:44 am

"Странная интерпретация данных эпидемиологических исследований. На сегодняшний день нет, ни одного рандомизированного исследования показавшего достоверное снижение смертности и риска инсультов у пациентов со стратегией "контроль ритма" по сравнению с "контролем частоты""

Странная интерполяция данных рандомизированных исследований. Ведь стратегии "контроля ритма" и "контроля частоты" сравнивались медикаментозные. Так? И если Вы помните, контроль ритма не получил преимуществ из-за своей низкой эффективности и необходимостью применять довольно токсичные препараты, а это понятное дело здоровья не прибавляет. А вы переносите эти данные и на хирургическую, и на катетерную группу.
Безусловно, кроме ФП, есть много других заболеваний с высоким риском и не очень, для которых важна и профилактика и образ жизни. Но, проведено огромное количество рандомизированных и проспективных исследований, которые доказали, что с ФП жить хуже и рискованнее. Так если можно вылечить ФП с вероятностью в 90-95% с первой попытки и убрать основной источник эмболий- ушко ЛП, какие нужны доказательства еще?

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2050
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт янв 31, 2014 2:39 pm

В 3D вид ушка со стороны ЛП до и после манипуляции.
Вложения

602_PC.swf [ 175.28 КБ | 14367 просмотров ]

562_PC.swf [ 190.98 КБ | 14367 просмотров ]

Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 3573
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс фев 02, 2014 12:34 am

Oleg Pidanov писал(а):"Странная интерпретация данных эпидемиологических исследований. На сегодняшний день нет, ни одного рандомизированного исследования показавшего достоверное снижение смертности и риска инсультов у пациентов со стратегией "контроль ритма" по сравнению с "контролем частоты""

Странная интерполяция данных рандомизированных исследований. Ведь стратегии "контроля ритма" и "контроля частоты" сравнивались медикаментозные. Так? И если Вы помните, контроль ритма не получил преимуществ из-за своей низкой эффективности и необходимостью применять довольно токсичные препараты, а это понятное дело здоровья не прибавляет. А вы переносите эти данные и на хирургическую, и на катетерную группу.
Безусловно, кроме ФП, есть много других заболеваний с высоким риском и не очень, для которых важна и профилактика и образ жизни. Но, проведено огромное количество рандомизированных и проспективных исследований, которые доказали, что с ФП жить хуже и рискованнее. Так если можно вылечить ФП с вероятностью в 90-95% с первой попытки и убрать основной источник эмболий- ушко ЛП, какие нужны доказательства еще?

Хотелось бы доказательства класса А или хотя бы B. Нужны данные рандомизированных трайлов прямого сравнения хирургической и консервативной стратегий лечения ФП.
Вложения
222.jpg
The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC)
222.jpg (92.69 КБ) 14323 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Вс фев 02, 2014 9:31 pm

Да, Василий, я знаком с этими рекомендациями очень хорошо. Но это только рекомендации, а не руководство к действию. Скажите, а Вы пошлете пациента на торакоскопическую абляцию или будете ждать когда появятся рекомендации? По моим прогнозам таких рекомендаций не будет еще лет 10, а в России такие рекомендации не появятся еще лет 20. Во-первых, сейчас разные хирурги под торакоскопической абляцией понимают разные процедуры. И это диктуется производителями оборудования. Посмотрите как делают торакоскопическую абляцию Estech, Medtronic, AtriCure. Полный лабиринт возможен только при помощи AtriCure. Но как Вы сами понимаете, другие фирмы тоже хотят торговать оборудованием и им наплевать будут рекомендации или нет. Затем, как Вы думаете сколько пациентов "отдаст" интервенционный аритмолог хирургу? Думаю, ни одного. Те кто умеет слушать уже давно поняли, что катетерная абляция не решает проблему ФП. Но она ведь есть в рекомендациях. Поэтому можно продолжать изолировать ЛВ по 3-5-7 раз. Рекомендации позволяют. Да и еще, как Вы думаете, сколько рандомизированных исследований позволят провести фирмы продающие оборудование для катетерной абляции (для аналогии сколько нефтяных компаний поддержат переход автомобилей на альтернативное топливо). Их доходы от этих продаж измеряются миллиардами. Взять и позволить кому-то отнять эти доходы?!!!!
Так что, я на своем профессиональном веку этих рекомендаций скорее всего не увижу. Ну и один маленький факт, который позволит улыбнуться. Кого-то задуматься. "Каких-нибудь 500 лет назад общепринято было считать, что Земля плоская." И уровень доказанности был А, а класс рекомендаций очень 1 (убеждать тогда умели). А вообще, за дискуссию огромное Вам спасибо. Приятно общаться с умными людьми.

евгений хоменко
Сообщения: 414
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко » Пн фев 03, 2014 2:50 pm

Мне доводилось видеть довольно редкое, но крайне неприятное осложнение катетерной РЧА ФП - свищ ЛП-пищевод. Неприятное и катастрофическое, особенно если учитывать на каком фоне (относительно сохранный пациент) и ради чего это проделывается.

Кстати диагностический признак - у человека после РЧА через 2-4 недели лихорадка +/- инсульт - при ЭХО в полости ЛП пузырьки воздуха.

При катетерной РЧА есть субстрат для этого - прожигается устье левой верхней легочной вены, зона довольно тонкой стенки ЛП в непосредственной близости от пищевода.

Олег, а как при торакоскопической технике обстоит дело с таким потенциальным осложнением, есть субстрат и если есть, удается ли его контролировать?

Евгений
Евгений Хоменко, ЛОКБ

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov » Пн фев 03, 2014 6:53 pm

Евгений, при радиочастотном Лабиринте, выполняемом биполярными радиочастотными электродами предсердно пищеводной фистулы быть не может в принципе ( если специально этого не захотеть). Еще раз взгляните на фильм. Изоляция вен осуществляется биполяным электродом-зажимом. Воздействие РЧ энергии происходит только ежду браншами электрода. Линии на крыше и на основании предсердия выполняются линейным биполярным электродом, при этом направление РЧ воздействия происходит в сторону предсердия. Т.е. ни на одном этапе Лабиринта пищевод не располагается на линии атаки РЧ энергии, поэтому фистул нет.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3573
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пн фев 03, 2014 11:52 pm

Oleg Pidanov писал(а): А вообще, за дискуссию огромное Вам спасибо.
И Вам Олег большое спасибо, что зарегистрировались на Вальсальве. Мнение кардиохирурга здесь всем очень интересно и важно!
Пьянков Василий Алексеевич

MGilarov
Сообщения: 439
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov » Вт фев 04, 2014 12:16 pm

При проведении любой хирургической процедуры большое значение имеет процент осложнений, как в целом, так и конкретного центра. Опять же остается открытым вопрос, можно ли отменить антикоагулянты больным высокого риска после такой процедуры. Ну, и стоимость, стоимость...
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Николай Некрасов и 1 гость