Пациент с 3-я инфарктами в анамнезе...

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Beaver писал(а):...дискуссия о смысле стресс-эхо у больного представленного на дискуссию. что это исследование изменит в его жизни?

В университетской клинике я бы делал, из учебных целей... А в регулярном госпитале при перегруженности отделения ФД, какой смысл?
The presence of dynamic LVOT obstruction is related to
symptomatic status, as well as development of AF, embolic
complications, and death.

Exercise TTE can be useful in the detection and quantification
of dynamic LVOT obstruction in the absence of resting outflow
tract obstruction in patients with HCM.
(Level of Evidence: B)

ACCF/AHA Hypertrophic Cardiomyopathy Guideline 2011
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

слышал мнение кардиохирурга со ссылкой на американцев, что спиртовая абляция при ГКМП - фуфло.
Alcohol septal ablation reduces risk in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy

In a recent observational cohort study of 470 patients with obstructive HCM, echo-contrast-guided alcohol septal ablation (ASA) was associated with a low incidence of sudden cardiac death and a reduced risk profile.

The 10-year survival rate after ASA was 88%, compared with 84% in a matched control population, and the 10-year survival free of sudden cardiac death rate was 95%. ASA reduced the prevalence of syncope, abnormal blood pressure response, non-sustained ventricular tachycardia, and maximal wall thickness ≥30 mm. The procedure also reduced the proportion of patients with 2 or more risk factors for sudden cardiac death from 25% to 8%.

Jensen MK, Prinz C, Horstkotte D, van Buuren F, Bitter T, Faber L, et al. Alcohol septal ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: low incidence of sudden cardiac death and reduced risk profile.

Heart. Jul 2013;99(14):1012-7
Пьянков Василий Алексеевич
Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver »

Pyankov Vasily писал(а):
Beaver писал(а):...дискуссия о смысле стресс-эхо у больного представленного на дискуссию. что это исследование изменит в его жизни?

В университетской клинике я бы делал, из учебных целей... А в регулярном госпитале при перегруженности отделения ФД, какой смысл?
The presence of dynamic LVOT obstruction is related to
symptomatic status, as well as development of AF, embolic
complications, and death.

Exercise TTE can be useful in the detection and quantification
of dynamic LVOT obstruction in the absence of resting outflow
tract obstruction in patients with HCM.
(Level of Evidence: B)

ACCF/AHA Hypertrophic Cardiomyopathy Guideline 2011
"может быть полезна в выявлении и оценке тяжести" - я же правильно перевёл?

такая формулировка предусматривает "а может быть бесполезна"...

Gradients >50 mm Hg either at rest or with provocation are considered the threshold for septal reduction therapy in severely symptomatic patients.


правда, там ещё пишут, что при обструкции в покое (или на нагрузке) более 50 мм рт.ст. больного нужно оперировать (абляция или миоэктомия), но кто в нашей стране это делает?

я вам описывал примеры 4-х своих больных с пиковыми градиентами 250-300 мм рт.ст. (в 5-6 раз больше!). но их НЕ ХОТЯТ оперировать! вот это и возмущает... смысл тогда "убиваться" с больным?
хотя, надо отметить, и с имплантацией кардиовертеров у таких больных в нашей стране тоже всё плохо... :-(
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Beaver писал(а):вот здесь написано, что в Новосибирске за почти 2 года сделано 53 операции Марроу: http://new.rassh.ru/events/archive/218_ ... skoy_kard/

Только мне кажется, что это очень мало?
Статистика Cleveland Clinic

323 операции с 1994 по 2004 гг. Госпитальная летальность 0%!

http://www.clevelandclinicmeded.com/med ... omyopathy/
Пьянков Василий Алексеевич
Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver »

Pyankov Vasily писал(а):
Beaver писал(а):вот здесь написано, что в Новосибирске за почти 2 года сделано 53 операции Марроу: http://new.rassh.ru/events/archive/218_ ... skoy_kard/

Только мне кажется, что это очень мало?
Статистика Cleveland Clinic

323 операции с 1994 по 2004 гг. Госпитальная летальность 0%!

http://www.clevelandclinicmeded.com/med ... omyopathy/
спасибо, отличная ссылка! такое подробное описание проблемы ещё поискать! кстати, да, не так и много операций... правда, наверное, не только в Кливленде их делают...
Adib
Сообщения: 295
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib »

Pyankov Vasily писал(а):
Adib писал(а):уважаемые коллеги!

Диагноз ГКМП (НСМ) обычно ставиться после исключения таких патологий, как гипертонической болезни, аортальный стеноз и другие инфильтративные болезни, которые вызывают гипертрофию левого желудка. Т. е, когда ничем необъяснимая гипертрофия левого желудка.

У пациента Гипертоническая болезнь 3 стадии, 4 группа риска


Интересует Ваши мнения, коллеги.
Диагноз из выписки. Он такой же липовый, как и ИБС. Артериальная гипертония у пациента есть (2 степень), но где Вы видели стенки ЛЖ толщиной >30 мм при АГ?.
Стенки ЛЖ толщиной >30 мм при АГ, я не видел (18-20 мм, да).
Но если в вашем случаи LVH >30 мм, то это Severe left ventricular hypertrophy (>30 mm), что является Risk Factor for Sudden Death. Stress echo в такой ситуации будите делать?

Артериальная гипертония у пациента есть (2 степень). Вы склоны к тому, что у него и HCM. Возможно, но доказать это, новерно только гинетичeски.

Otto in Echocardiography Review Manual пишет:
LV hypertrophy in a patient with a clinical history of hypertension is nearly always due to hypertensive heart disease.

Echocardiography (Petros Nihoyannopoulos, 2009):
“It is conceivable, however, to have a common disease such as systemic hypertension in association with a rare cardiac condition such as hypertrophic cardiomyopathy, in which case the differential diagnosis is extremely difficult clinically and should be avoided. Perhaps genetic markers may be able to differentiate the two conditions.”
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Прогностическое значение стресс-тестов при ГКМП очень большое. У данного пациента они помогут более точно определиться с необходимостью имплантации ICD. Генетическое тестирование для верификации диагноза в данном случае нецелесообразно (дорого и не влияет на тактику ведения). Гораздо более важно проведение семейного ЭхоКГ-скрининга.

Нашел относительно свежую публикацию:

Prognostic value of exercise echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy.

BACKGROUND: Although exercise echocardiography may assess left ventricular (LV) function and LV outflow tract (LVOT) gradients during exercise in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM), its value for predicting outcomes has not been studied. The aim of this study was to determine whether exercise echocardiography predicts outcomes in patients with HCM.

METHODS: LV function and LVOT gradients were evaluated during exercise echocardiography in 239 patients with HCM.

RESULTS: Sixty patients (25.1%) had LVOT obstruction at rest, and 43 (18%) developed exercise-induced LVOT obstruction. The mean resting LV ejection fraction was 69 ± 9%, and the mean resting wall motion score index was 1.00 ± 0.06. Wall motion abnormalities during exercise were seen in 19 patients (7.9%). During follow-up of 4.1 ± 2.6 years, 19 patients had hard events (cardiac death, cardiac transplantation, appropriate discharge of a defibrillator, stroke, myocardial infarction, or hospitalization for heart failure), and 41 patients had composite end points of hard or soft events (including atrial fibrillation and syncope). Exercise wall motion abnormalities occurred in 31.5% of patients with hard events compared with 5.9% of patients without hard events (P < .001). After adjustment, LV wall thickness (hazard ratio [HR], 1.13; 95% confidence interval [CI], 1.05-1.21; P = .002), resting wall motion score index (HR, 21.59; 95% CI, 2.38-196.1, P = .006), and metabolic equivalents (HR, 0.74; 95% CI, 0.63-0.88; P = .001) remained independent predictors of hard events. Change in wall motion score index was also independently associated with hard events (HR, 52.30; 95% CI, 3.81-718.5; P = .003) and with the composite end point (HR, 39.51; 95% CI, 3.79-412.4; P = .002). LVOT obstruction was not associated with either end point.

CONCLUSIONS: Assessment of exercise capacity and LV systolic function during exercise echocardiography may have a role in risk stratification of patients with HCM.

J Am Soc Echocardiogr. 2012; 25(2):182-9.

P.S. Внизу очень показательный слайд о том, как менялись со временем научные взгляды на ГКМП.
Вложения
HCMP.jpg
HCMP.jpg (46.82 КБ) 6793 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич
Adib
Сообщения: 295
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib »

Pyankov Vasily писал(а):Прогностическое значение стресс-тестов при ГКМП очень большое. У данного пациента они помогут более точно определиться с необходимостью имплантации ICD. Генетическое тестирование для верификации диагноза в данном случае нецелесообразно (дорого и не влияет на тактику ведения). Гораздо более важно проведение семейного ЭхоКГ-скрининга.
О Прогностическом значении стресс-тестов при ГКМП, 100% согласен. Я конкретно, про ваш больной. Вы дали мне цифру LVH>30mm, и несколько постов раньше рекомендовали stress test, поэтому спросил.
Далее пишите, у данного пациента они помогут более точно определиться с необходимостью имплантации ICD.

Но LVH>30mm- это высокий риск, сам по себе, показание к ICD .
Вложения
HCM.jpg
HCM.jpg (244.14 КБ) 6783 просмотра
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Adib писал(а):
Pyankov Vasily писал(а):Прогностическое значение стресс-тестов при ГКМП очень большое. У данного пациента они помогут более точно определиться с необходимостью имплантации ICD. Генетическое тестирование для верификации диагноза в данном случае нецелесообразно (дорого и не влияет на тактику ведения). Гораздо более важно проведение семейного ЭхоКГ-скрининга.
О Прогностическом значении стресс-тестов при ГКМП, 100% согласен. Я конкретно, про ваш больной. Вы дали мне цифру LVH>30mm, и несколько постов раньше рекомендовали stress test, поэтому спросил.
Далее пишите, у данного пациента они помогут более точно определиться с необходимостью имплантации ICD.

Но LVH>30mm- это высокий риск, сам по себе, показание к ICD .
Конечно показания есть. Хотелось только, что бы Level of Evidence был выше.:)

ICD implantation is reasonable for patients with HCM who have
1 or more major† risk factors for SCD. (CLASS IIa: Level of Evidence: C)


The major risk factors include:
prior cardiac arrest,
spontaneous sustained VT,
spontaneous nonsustained VT,
family history of SCD,
syncope,
LV thickness greater than or equal
to 30 mm, and an abnormal blood pressure response to
exercise.

2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities

P.S.
In a nonrandomized study of ICD implantation in HCM, ICD implantation in a subgroup of patients for primary prophylaxis on the basis of perceived high risk for SCD (syncope, family history of SCD, nonsustained VT, inducible VT, or septal thickness greater than or equal to 30 mm) resulted in a lower rate of appropriate discharge of 5% per year.
Maron BJ, Spirito P, Shen WK, et al. Implantable cardioverterdefibrillators and prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. JAMA. 2007;298:405–12.


Maron BJ, Shen WK, Link MS, et al. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2000;342:365–73.
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

В РФ в 2012 году имплантировано всего 1580 ICD.:(

The EHRA White Books 2013
Вложения
11.jpg
11.jpg (63.36 КБ) 6706 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver »

RESULTS: Sixty patients (25.1%) had LVOT obstruction at rest, and 43 (18%) developed exercise-induced LVOT obstruction. The mean resting LV ejection fraction was 69 ± 9%, and the mean resting wall motion score index was 1.00 ± 0.06. Wall motion abnormalities during exercise were seen in 19 patients (7.9%). During follow-up of 4.1 ± 2.6 years, 19 patients had hard events (cardiac death, cardiac transplantation, appropriate discharge of a defibrillator, stroke, myocardial infarction, or hospitalization for heart failure), and 41 patients had composite end points of hard or soft events (including atrial fibrillation and syncope). Exercise wall motion abnormalities occurred in 31.5% of patients with hard events compared with 5.9% of patients without hard events (P < .001). After adjustment, LV wall thickness (hazard ratio [HR], 1.13; 95% confidence interval [CI], 1.05-1.21; P = .002), resting wall motion score index (HR, 21.59; 95% CI, 2.38-196.1, P = .006), and metabolic equivalents (HR, 0.74; 95% CI, 0.63-0.88; P = .001) remained independent predictors of hard events. Change in wall motion score index was also independently associated with hard events (HR, 52.30; 95% CI, 3.81-718.5; P = .003) and with the composite end point (HR, 39.51; 95% CI, 3.79-412.4; P = .002). LVOT obstruction was not associated with either end point.
отличная статья! но важен не только вывод, но и содержание! а тут есть важный момент: степень обструкции не влияет на прогноз. только положительный ишемический тест приводит к большей смертности. что это значит? вот у Василия хороший клинический пример приведён в самом начале. но сделана коронарка, всё чисто. если такому больному сделать стресс-эхо, скорее всего тест будет положительным на выявление преходящей ишемии (будут нарушения локальной сократимости). скорее потому как есть клиника стенокардии. возможно будет выявлен динамический стеноз. ок! как влияет на дальнейшую тактику преходящая ишемия у этого больного? ему увеличат дозу БАБ, может добавят кальциевые блокеры... как влияет выявление динамической обструкции? да также. тоже БАБ, Са-блокеры... влияют ли результаты теста на решение вопроса о имплантации ИКД? нет!
вопрос! мы делаем стресс-эхо, чтобу увеличить дозу БАБ? мне кажется, одной клиники и эхо покоя вполне достаточно для такого решения...

теперь опять возвращаемся к статье. а как положительный ишемический стресс-тест предсказывает смертность? да очень просто! чем больше масса миокарда - тем больше коронарное "обкрадывание" и вероятнее ишемия во время стресса. большая масса миокарда - это ещё и больший риск развития ЖТ, ФЖ. отчего больные и умирают. а динамическая обструкция? она может только вызывать обмороки и усиливать ишемию во время стресса. но больные не умирают от этого. они умирают от внезапной тахикардии. и она вовсе не связана со стрессом...

итак, стресс-эхо обладает высоким прогностическим прогнозом, наверное, таким же, как подсчёт массы миокарда у этих больных...
Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver »

ксати, может кому интересна вся статья... надеюсь, AEA не обидится... :-)
Вложения
PIIS089473171100825X.pdf
(422.06 КБ) 490 скачиваний
Adib
Сообщения: 295
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib »

Beaver писал(а):


итак, стресс-эхо обладает высоким прогностическим прогнозом, наверное, таким же, как подсчёт массы миокарда у этих больных...
Вложения
Table 7-1.jpg
Table 7-1.jpg (49.65 КБ) 6635 просмотров
severity of LVH.jpg
severity of LVH.jpg (87.04 КБ) 6635 просмотров
Ответить