Еще один случай с интересными ЭКГ

[AOkhotin]

Мужчина, 61 года, в 1989 г. перенес инфаркт миокарда, в дальнейшем чувствовал себя хорошо. Обратился в связи с сердцебиением, головокружениями и следующей кардиограммой:

[AOkhotin]

По анамнезу выходило, что пароксизм свежий и решено было провести электрическую кардиоверсию. Больного подключили к монитору и посмотрев на этот монитор сильно удивились. Вот еще одна ЭКГ, уже под монитором:

[AOkhotin]

Вопросы традиционные: что на ЭКГ? какой диагноз? что делать?

[michael]

Вероятно, здесь имеют место пароксизмы неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии на фоне фибрилляции предсердий.
Пациент подлежит госпитализации в отделение интенсивной терапии, показано введение антикоагулянтов и кордарона в зависимости от массы тела. И дефибриллятор поближе, пожалуй

[AOkhotin]

Да, все просто. Примерно так и было сделано. Только еще взяли тропонин и калий, тропонин отрицательный, калий нормальный. И пару лекарств еще добавили.
Какие еще обследования нужны? Нет ли других вариантов? Понятно, что ЖТ для участников Вальсаьлвы -- ежедневная рутина, но хочется пообсуждать.

[MGilarov]

Там вроде бы дельта-волна и RR разный. WPW?

[Тахир]

Интервалы RR вроде разные. Возможно фибрилляция предсердий с тахизависимыми функциональными блокадами ножек пучка Гиса.

[Andrey Bushmelev]

Я за ДПП (WPW). Посмотрите в V4-5 какие комплексы интересные и достаточно разные интервалы RR тахикардии.

[AOkhotin]

Уже 3 версии, это интересно. Остальные ЭКГ выложу чуть позже, а пока объявлю голосование.

[Pyankov Vasily]

Антидромная тахикардия?

P.S. Ловлю тапки!

[Аннета]

Ритм восстановили кордароном? Делали ли ЭФИ для уточнения наличия дополнительных проводящих путей? Исходить в лечении нужно из более опасного состояния - желудочковой тахикардии, можно подозревать WPW.

[Борткевич Елена]

Может веретенообразная ЖТ

[эдуард]

Однозначно не ЖТ.Во время тахикардии чётко просматривается блокада левой передней ветви( встандартны отведениях) и правой ветви( в грудных отведениях) пучка Гиса.
Склоняюсь что это преходящее трепетание предсердий с двухпучковой блокадой.
Первоочередно ввёл бы бетаблокаторы(беталок 5-10мг в/в стрйно),если позволяет гемодинамика,если нет,гепарин с последующей синхронизирующей ЭИТ 100 Дж.Ну и наблюдать дальше.

[AOkhotin]

Есть такая максима: "любая тахикардия с широкими комплексами у больного с ИБС должна считаться желудочковой тахикардией".
Впрочем, и без этой максимы, мы приняли данную тахикардию за желудочковую. Проводить ЭИТ не стали, по следующим соображениям.
Во-первых, давность мерцательной аритмии неизвестна: если вначале можно было думать, что давность ее соответствует появлению жалоб, то наличие пароксизмов ЖТ заставило думать, что жалобы могли быть связаны с ЖТ, а мерцательная аритмия могла быть давно и бессимптомной.
Во-вторых, не было уверенности, что купировав мерцательную аритмию с помощью ЭИТ, мы не спровоцируем ЖТ. Такое возможно при брадизависимых ЖТ, например при пируэтной (веретенообразной) ЖТ. Конечно, эта тахикардия больше напоминает мономорфную, но учитывая ее начало с паттерна "короткий-длинный-короткий" и не полную мономорфность (с разными RR) можно было подумать, что это короткие пируэтики.

Поэтому мы поставили магнезию и кордарон, сделали антикоагулянты и стали наблюдать. Сразу скажу, что мы -- в данном конкретном случае принятая фигура речи, все ошибки я совершал единолично.

Теперь, зная правильный ответ, мне кажется он очевидным, но в принципе все высказанные версии кажутся мне вполне правдоподобными. Кроме, пожалуй, трепетания, его я здесь не вижу совсем.

На фоне инфузии кордарона сначала исчезли пароксизмы тахикардии с широкими комплексами, а затем восстановился синусовый ритм. Больного отпустили домой через несколько дней с рекомендацией явиться через месяц. Что он и сделал. Остальные кардиограммы и эхо -- завтра (они на работе).

[Аннета]

Сейчас на меня, наверное, набросятся все, но я всё же спрошу. А была ли тут мерцательная аритмия? На первой ЭКГ определённая ритмичность прослеживается даже при разных R-R.