Острый инфаркт миокарда у ребенка

[AOkhotin]

Имела ли история какое-нибудь продолжение?

[Абугов]

Да, случай, конечно, необычный. Впрочем... Нас уже не удивляют ИМ в 30-ть лет, не очень удивляют в 20-ть лет. Есть ли принципиальная разница между 15-ю и 20-ю годами?
Окклюзия имеет особенности. Несмотря на классический cut off, нет пропитывания контрастом, т.е. отсутствуют ангиографические признаки тромбоза. Кстати, без пропитывания я бы очень поразмыслил над возможностью применения тромбэкстракции. Далее, на серии ангиограмм видно уменьшение степени выраженности стеноза. По-видимому, осуществляется экстракция. Однако, проводника в дистальном русле мы не видим. Каким образом экстрагировали? Каждый раз удаляли проводник? После частичного восстановления кровотока мы видим изменения артерии на большом протяжении - от устья до крупной правожелудочковой ветви. Поражение имеет чёткообразные контуры, в устье правожелудочоковой - отчётливый локальный стеноз. Чёткообразность имеет большую ригидность, т.к. баллонный катетер повторяет её форму, а не расправляет. Признаков диссекции не видно ни на одном кадре. Очень бы хотелось посмотреть и левую артерию. В любом случае, окклюзия возникла не на пустом месте. Имеется отчётливый морфологический субстрат.
Финальный результат представляется субоптимальным, хочется оптимизировать его стентом. Впрочем, легко давать советы сидя в уютном кресле.
Резюме: напоминает коронариит, но не на 100%.
Если дистанцироваться от возраста больного - типичная окклюзия на фоне атеросклеротического поражения.

[michael]

Пациент продолжает лечение в кардио отделении детского стационара. Подробности попробуем узнать на неделе.
По поводу экстракции не смогу дать пояснений - не в курсе.
По поводу левой артерии - сложилось впечатление о стенозировании ПМЖВ в среднем сегменте. У Артемия Никитича есть ангиограммы, если сочтет нужным - выложит

[avtandil]

исходная ангиографическая картина - типичная тромбосодержащая окклюзия. При этом, очень ценную информацию дает ангиограмма после первого прохождения проводника, когда удается контрастировать часть постокклюзионного сегмента (кстати этой ангиограммы нет). Мне кажется, вместо тромбэкстракции происходило бужирование катетером пораженного участка (опять, желательно просмотреть ангиограммы прохождения катетера). Интересно все же, каким катетером делали тромбэкстракцию?
субстратом поражения вряд ли служит атеросклеротическая бляшка, скорее всего васкулит. На представленных ангиограммах нет и признаков спонтанной отслойки интимы. На последних ангиограммах четкообразность контура сосуда заметна и в дистальных, маленького калибра ветвях (в задне-боковой ветви ПКА).
Стенозы устьев боковых правожелудочковых ветвей, скорее всего, обусловлены пролиферативным воспалительным процессом во всех слоях стенки сосуда. Это особенно заметно после баллоной дилатации (т.н. snow-plow эффект).
Кстати, результат баллонной дилатации мне кажется вполне оптимальным, если следовать классическим определениям: 1. остаточный стеноз менее 20%, 2. кровоток TIMI III, 3. нет дистальной эмболизации (правда на третьей ангиограмме пузырек воздуха или частица субстрата (?) все же проскакивает в задне-боковой ветви). Во всяком случае стент я не стал бы имплантировать, поскольку: 1. неизвестны отдаленные результаты лекарственных стентов далее 10 лет (пациент собирается явно дольше жить!) 2. лишнее инородное тело еще более усугубит воспалительный процесс в стенке сосуда и создаст условия для тромбоза стента.
P.S. для удостоверения васкулита желательно видеть более развернутый анализ крови (СОЭ, СРбелок, имунный статус, в частности, IgA).

[Абугов]

Привет Авто! Ты видел всю ангиограмму? Расскажи подробности.
По сабжу:
1. Действительно очень похоже на тромботическую окклюзию, однако прямых признаков тромба нет.
2. Каким образом snow-plow связан с воспалением?
3. Оптимальным результат можно принять у больного со стабильной стенокардией. При ОКС такой результат представляется субоптимальным.
4. Гайды по болезни Кавасаки (пример васкулита) рекомендуют имплантировать стент.
5. Большинство больных с ОИМ собираются жить дольше 10-ти лет.
Давненько мы с тобой не дискутировали
P.S. Ангиограммы левой надо обязательно посмотреть.

[AOkhotin]

Ангиограммы левой выложу чуть позже.

[AOkhotin]

Вот и ангиограммы. Вот еще одна правая, между первой и второй из предыдущей серии:

[AOkhotin]

Вот первое баллонирование.

[AOkhotin]

А вот левая:

[Аннета]

Ствол левой, огибающая и ветвь тупого края выглядят нормально. Устья септальной и диагональной ветвей ПМЖВ кажутся мне подозрительными. А что скажут хирурги?

[Абугов]

Спасибо.
Во-первых, снимаю претензии по поводу чёткообразности и отсутствия тромба. То что я принял за чёткообразность, на самом деле просто пикселизация картинки. Тромб, также, отчётливо присутствует.. Проксимальный сегмент ПНА, средний сегмент и диагональная кажутся несколько меньшего диаметра, чем должны были бы быть. Однако, полноценно оценить состояние левой, в таком качестве, невозможно
Артемий, а нельзя ли выложить DICOM архив на файлообменник и сбросить ссылку? Такую ангиограмму надо очень внимательно анализировать, причём в высоком качестве.

[AOkhotin]

Сергей Александрович, ссылку на ангиограммы послал Вам в личном сообщении.

[avtandil]

Ладно Абугов, пройдемся по пунктам:

Действительно очень похоже на тромботическую окклюзию, однако прямых признаков тромба нет.

С тромбом уже вроде определился. Добавлю лишь, что бляшка или иной субстрат не может вырасти так, чтобы полностью перекрыть просвет артерии, там обязательно в один прекрасный момент сядет тромб. Тем более, что в нашем случае на лицо ОКС.

Каким образом snow-plow связан с воспалением?

Да прямым образом! При воспалительном процессе и утолщенном комплексе интима-медиа стенка сосуда ригидная и при баллонном расширении растягивается с трудом, но основная сила баллонного давления приходится на комплекс интима/медию, который буквально "размазывается" по стенке перемещаясь в сторону устьев боковых ветвей. Это похоже на проход снегоочестительной машины по главной улице, когда счищенным снегом заваливает боковые улицы, за что этот эффект и был назван snow-plow. Я на рисунке схематически нарисовал. Кстати, этот же механизм работает в случае окклюзии боковой ветви при бифуркационном стенозе и диффузном атеросклерозе стенки артерии.

Оптимальным результат можно принять у больного со стабильной стенокардией. При ОКС такой результат представляется субоптимальным.

Остаточный стеноз <20% был принят Грюнтцигом не эмпирически, а на основе измерения давления проксимальнее и дистальнее стеноза до и после баллона (по нашему FFR или ближе к iFR). С тех пор эту классику никто не опровергал. Он отражает как геометрию просвета, так и кровоток (по нашему TIMI). Если нет, конечно же, окклюзирующей диссекции. Право, мне непонятно, почему эти признаки не могут работать при ОКС? во всяком случае, я ни знаю ни одной доказательной базы.

Гайды по болезни Кавасаки (пример васкулита) рекомендуют имплантировать стент.

отвечу так: я бы не имплантировал стент, исходя из вышеприведенных критериев непосредственного ангиографического рез-та.

Большинство больных с ОИМ собираются жить дольше 10-ти лет.

Понятно. но кто мне ответит на вопрос, как лечить этого пациента в 20 или 25 лет при возможном тромбозе или позднем рестенозе в стенте. Рестеноз после баллона лечится легче, чем рестеноз в стенте (или ты не согласен?).
P/S/ Я не могу делать заключение о состоянии левой системы по представленным ангио. Скажу лишь - артерии проходимы.

[Абугов]

Старик, я не спрашивал, что такое snow-plow, я спрашивал, как он связан с воспалением. Дело в том, что snow-plow возникает при наличии эксцентрично расположенных масс (обязательно рядом с устьем боковой ветви) в просвете сосуда. Предложенный тобой механизм представляется мне несколько натянутым. Скорее, я бы повёл разговор о спазме.
Критерий успешности ангиопластики был определён Грюнцигом для прекращения повторных попыток раздувания баллона, а не для решения вопроса об имплантации стента. Довод о градиенте давления я, по очевидным причинам, оставлю без комментариев. Как ты прекрасно понимаешь, вероятность рестеноза после баллона около 50%, а после стента - около 3%. Пускай будет 9%, учитывая ОКС.
Отдельного внимания заслуживает тот факт, что неизвестно что именно мы там приклеили баллоном и насколько надёжно, и долго. Я бы исключил подобные сомнения имплантацией стента.
По поводу рестеноза: я не уверен, что рестеноз в коротком линейном стенте является большой проблемой. Но, в любом случае, вероятность рестеноза в стенте существенно меньше, чем после баллона.
Рад тебя слышать (хоть и письменно ), надеюсь скоро увидеть.
P.S. Кстати, бляшка может так вырасти, чтобы полностью перекрыть просвет артерии. Ну или так вырасти, чтобы тромботический компонент окклюзии был бы минимален. Именно в этом случае мы и видим культю в виде "крысиного хвоста".

[avtandil]

Ну да. Этот спор может быть бесконечным. Я лишь несколько ремарок позволю себе.
1. перемещение ЛОКАЛЬНО (!) расположенных эксцентрических (не обязательно!) масс рядом с устьем боковой ветви, если мне помниться, обозначают другим термином: а именно, plaque shifting. А перемещение атероматозных масс (точнее, комплекса имнтима/медиа) при ДИФФУЗНО (!) изменнной стенке артерии обозначается как snow-plow. Я не поленился и нашел в своем архиве две ангио, показывающих эти два тезиса. В принципе, суть одна и та же, т.е. перемещение атеросклеротических масс под воздействием силы раздутого баллона, но, как говорят, есть нюансы.
2. Повторные попытки раздувания баллона 20 лет назад, по моему, изучались лишь для проверки гипотезы о их влиянии на уменьшение частоты рестеноза после баллонной дилатации.
3. вопрос не в том, что рестеноз в коротком линейном стенте является большой проблемой, проблемой является как лечить этот рестеноз в случае развития.