Острый инфаркт миокарда у ребенка

[michael]

Добрый вечер, коллеги! Позвольте поделиться с вами описанием клинического случая и поинтересоваться вашими мнениями по поводу дальнейшего ведения пациента.
Молодой человек, 14 лет, рост 175 см, вес 65 кг. Ранее заболевания сердца, травмы грудной клетки, лихорадку в последний месяц отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Спортсмен, не курит, заболел внезапно на соревнованиях (бег), когда после разминки (нагрузка значительно ниже привычной) возникли давящие, жгучие боли в грудной клетке, тотальный цианоз. Был доставлен в терапевтическое отделение ЦРБ, где по данным ЭКГ зарегистрирована следующая картина: (заранее извиняюсь за качество пленок - такие раздобыл)


Оказана помощь: введено 0,3 фраксипарина подкожно, болевой синдром купирован введением анальгина, димедрола, кеторола; дана таблетка аспирина под язык. Далее пациент транспортировался в стационар с катлабом; во время транспортировки проведена тромболитическая терапия актилизе 50 мг; вводился морфин по причине рецидивов болей в грудной клетке. По доставке с согласия родителей пациенту проведена КАГ, при которой выявлено нормальное отхождение коронарных артерий от аорты; ЛКА не изменена, ПКА - проксимальная окклюзия практически от устья. Проведена аспирация из ПКА, в результате которой артерия реканализирована (достоверно тромбомасс в аспирате не найдено). В месте тромбоза локальная неровность стенок сосуда - остаточный стеноз порядка 30%. Проведена балонная ангиопластика, получен кровоток TIMI3, на чем манипуляция и завершена - стент решено не имплантировать. Наутро состояние пациента стабильное, ЭКГ имеет следующий вид:

Общий холестерин крови 2,1 ммоль/л
Лечение получает как взрослый пациент с аналогичной патологией. Детским кардиологом консультирован - тот с лечением согласен.
СОбственно вопросы:
- стоило проводить ТЛТ?
- дальнейшая тактика ведения пациента?
- стоило имплантировать стент?
и вообще ценные советы, рекомендации...

[Andrey Bushmelev]

Есть ли патология коагуляции? Паранеобластический синдром? Васкулит? Дебют СД?

[michael]

Собственно, приведу данные лабораторных обследований (дебют заболевания вчера):
Общий анализ крови от 27.09.2013: гемоглобин 121 г/л, эритроциты 4,09*10*12/л, тромбоциты 201*10*9/л, лейкоциты 12,1*10*9/л.\
Общий анализ крови от 28.09.2013: гемоглобин 123 г/л, эритроциты 4,06*10*12/л, тромбоциты 218*10*9/л, лейкоциты 8,3*10*9/л.
Биохимический анализ крови от 27.09.2013: общий белок 66 г/л, АлТ 59 u/l, АсТ 326 u/l, КФК 3894 u/l, КФК-МВ 481 u/l, общий билирубин 10,5 мкмоль/л, СРП 5, общий холестерин 2,1 ммоль/л, креатинин 79 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, хлориды 100 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 28.09.2013: общий белок 66,3 г/л, альбумин 40,1 г/л; АлТ 72,1 u/l, АсТ 506,9 u/l, КФК 5630 u/l, общий билирубин 16,6 мкмоль/л, прямой билирубин 4,5 мкмоль/л; СРП 15,2, общий холестерин 2,0 ммоль/л, креатинин 83,1 ммоль/л, натрий 113,9 ммоль/л, калий 3,51 ммоль/л, хлориды 85,8 ммоль/л.
Коагулограмма от 28.09.2013: протромбин 50 %, МНО 1,37 , тромбиновое время 18 сек., фибриноген 3410 мг/л, этаноловая проба отрицат., фибриноген «Б» отрицат., АЧТВ 47 сек.
Кровь на сахар от 28.09.2013: 5,49 ммоль/л.
Кожные покровы и слизистые обычного цвета, чистые; при пальпации доступные лимфоузлы не увеличены.

[Pyankov Vasily]

Далее пациент транспортировался в стационар с катлабом; во время транспортировки проведена тромболитическая терапия актилизе 50 мг;

А сколько прошло времени от первого медицинского контакта до времени проведения тромболизиса и PCI?

Конечно необходимо обследовать систему гемостаза (например на дефицит протеина S или фактора XII).

[michael]

хронология событий примерно следующая:
- болевой синдром с 11:00 (первый медицинский контакт 11:30-12:00)
- тромболитическая терапия начата около 17:00 (в ЦРБ тромболитики отсутствуют, район относительно удаленный)
- реканализация артерии достигнута около 20:30
В связи с отсутствием лицензии на лечение детей у нашего лечебного учреждения пациент переводится в детский кардиологический стационар. По возможности будем следить за развитием событий удаленно.

[Аннета]

Очень интересный случай, спасибо. Полный липидный спектр даже при низком холестерине желательно знать. Держите нас в курсе событий. Изолированное тотальное поражение одной из артерий у молодого человека может, действительно, быть дебютом васкулита.

[эдуард]

Действительно похоже на дебют васкулита.Я бы ещё на предмет анифосфолипидного синдрома провелил бы.
Физ.нагрузка скорее всего была пусковым фактором.

[AOkhotin]

Мальчик высокий для 14 лет (92-й процентиль). А наследственность? Рост родителей? Аорта не расширена? Не может ли это быть диссекция на фоне дисплазии соединительной ткани, синдрома Марфана? Особенно с учетом того, что тромб не аспирировался и тромболизис не помог.

Интересно было бы посмотреть ангиограммы.

[michael]

наследственность не отягощена; мама 165 см примерно, отец высокий (180-185 см). Аорта нормальных размеров. Признаков диссекции не было. При повторном тщательном анализе ангиограмм кажется уже, что не все спокойно и в передней межжелудочковой артерии.
Артемий Никитич, если вы не возражаете, можно завтра выслать вам ссылку на сторонний сервер, где размещу ангиограммы? Не представляю себе, как разместить клипы на сервере и удалить из них личную информацию о пациенте.

[AOkhotin]

Артемий Никитич, если вы не возражаете, можно завтра выслать вам ссылку на сторонний сервер, где размещу ангиограммы? Не представляю себе, как разместить клипы на сервере и удалить из них личную информацию о пациенте.

Да, конечно, пошлите мне ссылку по почте, я сделаю.

[MGilarov]

С учётом наличия физ нагрузки, диссекция вполне возможна. Ангиограммы, конечно, стоит посмотреть. Что касается лизиса, то здесь всё зависело от времени доставки в катлаб. Доза несколько странная, 50 мг. Весит пациент 65 кг, вполне нормально. 0,3 фракси тоже как-то ни то ни сё.

[Аннета]

В данном случае диссекцию не описывают на КАГ. Когда уходит основной контраст, часть его задерживается в месте диссекции, поэтому она обычно видна на ангиографии.

[AOkhotin]

На КАГ по описанию была окклюзия правой, поэтому контраст не приходил и не уходил. А после баллонирования интима вполне могла приклеиться.
(Интересно, что скажут ангиографисты).

[AOkhotin]

Итак, выкладываю ангиограммы.

[AOkhotin]

Далее.