Нижний инфаркт с гипотонией

Вс авг 25, 2013 8:09 pm

Давно хотел представить случай, имевший место в нашей больнице в конце июня.

Мужчина 75 лет поступил с жалобами на слабость.
Анамнез: 3 дня назад болной отметил появление давящих болей за грудиной. К врачам не обращался, боли купировались самостоятельно. Сегодня на фоне физической нагрузки отметил появление болей за грудиной, сопровождающихся резкой слабостью, холодным потом, предобморочным состоянием. Вызвал СМП, гсопитализирован.
При поступлении состояние тяжелое, больной вялый, заторможенный. Кожные покровы бледные, холодный пот. Шейные вены набухшие, плотные. Отеков нет. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, SpО2 90%. ЧД 22 в мин. Ритм сердца правильный, шумов нет, ЧСС 100 в мин, АД не определяется, пульс нитевидный.
ЭКГ: Ритм синусовый ЧСС 110 в мин, элевация сегмента SТ в II, III, aVF до 2 мм.

Вот экстренно выполненное эхо:

Andrey Bushmelev · Вс авг 25, 2013 9:18 pm

А что в перикарде? Гемотампонады нет? Может+SAM впридачу...

Вс авг 25, 2013 10:36 pm

В перикарде -- то, что на картинках. Собственно, последняя картинка -- это попытка вывести содержимое перикарда.
Переднесистолического движения митрального клапана и митральной недостаточности не было.
А что делать?

Pyankov Vasily · Пн авг 26, 2013 12:31 am

Despite the jugular distension, fluid loading that maintains right ventricular filling pressure is a key therapy in avoiding or treating hypotension. In addition, diuretics and vasodilators should be avoided, as they may aggravate hypotension.

Andrey Bushmelev · Пн авг 26, 2013 9:00 am

А размеры и реакция НПВ, реакция трансмитрального, транстрикуспидального потоков на дыхание? Может уж диссекция Восх Аорты?

sokolov166 · Пн авг 26, 2013 11:17 am

Согласен, сердце выглядит "пустым", однако вытекло все через разрыв???? Разрыв чего? Неужели задне-нижнего ОИМ?? в перикард?

Pyankov Vasily · Пн авг 26, 2013 11:50 am

AOkhotin писал(а):В перикарде -- то, что на картинках. Собственно, последняя картинка -- это попытка вывести содержимое перикарда.
Переднесистолического движения митрального клапана и митральной недостаточности не было.
А что делать?[/quote]
Визуализация неважная. Непонятно, что с перикардом и аортой? ЭКГ с правых грудных отвдений снимали?
ЧКВ в Тарусе пока не делают, поэтому вероятно вопрос стоял о проведении тромболизиса (хотя при нижних инфарктах данные о его эффективности и безопасности противоречивы).

P.S. Но мне кажется, что здесь тампонада с гемоперикардом. Значит на экстренную операцию.

Andrey Bushmelev · Пн авг 26, 2013 1:22 pm

AOkhotin писал(а):В перикарде -- то, что на картинках. Собственно, последняя картинка -- это попытка вывести содержимое перикарда.
Переднесистолического движения митрального клапана и митральной недостаточности не было.
А что делать?

Пункцию.

Аннета · Пн авг 26, 2013 10:19 pm

Рестрикция, тромб в перикарде. Это сформировалась ложная аневризма в результате разрыва нижней стенки?

Ср авг 28, 2013 2:23 pm

Поскольку гемодинамика была нестабильной (шок), была сделана пункция перикарда. Проблема заключалась в том, что кровь располагалась по задней стенки, что затрудняло доступ, и что она уже свернулась, что ставило под сомнение успех вмешательства.

Множество проколов из разных доступов не позволили катетеризировать перикард, удалось извлечь лишь 5-7 мл геморрагической жидкости (не крови). Но камеры расправились и гемодинамика восстановилась.

Pyankov Vasily · Ср авг 28, 2013 5:19 pm

Какая дальнейшая судьба пациента?

Andrey Bushmelev · Ср авг 28, 2013 6:35 pm

AOkhotin писал(а):Поскольку гемодинамика была нестабильной (шок), была сделана пункция перикарда. Проблема заключалась в том, что кровь располагалась по задней стенки, что затрудняло доступ, и что она уже свернулась, что ставило под сомнение успех

А деваться было некуда. Иногда эти милилитры и играют роль, ибо при тампонаде все развивается лавинообразно, и все компенсируется до какой-то определенной черты. Молодцы!

Максим Осипов · Ср авг 28, 2013 7:49 pm

Инфаркт, кстати, не нижней, а скорей боковой стенки.

Пт авг 30, 2013 12:57 pm

Я думаю, что улучшение гемодинамики могло произойти не только за счет удалния 5-7 мл жидкости, но и за счет просачивания жидкой части выпота через созданные в перикарде отверстия. После пункции на эхо уже не видно было прослойки жидкости, как на одном из кадров до пункции.
Интересно, что сильнее всего коллабировало левое предсердие, после пункции оно расправилось.

История имела продолжение. На третьи сутки больной без разрешения отправился в туалет и там был обнаружен без сознания с электрической активностью без пульса. Опять набухшие шейные вены, увеличение выпота (тромбированного), повторные пункции без получения жидкости, мезатон, дофамин, инфузия и постепенное восстановление гемодинамики.

Поскольку всегда нужно иметь в запасе второй диагноз, возник вопрос: а не расслаивание ли это с компрометацией правой коронарной артерии и прорывом крови в перикард? Сделали чреспищеводное исследование. Корень аорты без патологии, а тромбированная кровь по задней стенке имеет два четких слоя, видимо в результате двух описанных эпизодов.

avtandil · Пт авг 30, 2013 2:40 pm

Артемий,
красивый случай! Мне кажется, дефект в свободной стенке был небольшим и спонтанно прикрывался тромбом, не давая вытечь большему количеству. Может и обойдется без открытой хирургии. Но конечно второй эпизод мог бы закончится плохо, если увеличился бы дефект.
Второй вопрос в том, что пункция перикарда при малом количестве крови всегда затруднительна (если вообще возможна) и есть опасность повреждения свободной стенки желудочка иглой.
Другое дело гемоперикад при перфорации коронарной артерии, когда дырка снаружи ничем не может закрыться. Но спасает то, что пункция перикарда выполняется легче (практически всегда без УЗИ помощи) и стент-графт.
Совсем недавно у нас был практически такой же "адреналиновый" случай.
А пациенту все равно показана КАГ!!!