ЭКГ №3

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

ЭКГ №3

Сообщение AOkhotin »

Еще ЭКГ.
Вложения
cher1.JPG
cher1.JPG (123.31 КБ) 10482 просмотра
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

Мерцание предсердий. ЭОС - влево. Блокада правой ножки п.Гиса. Блокада передней ветви левой ножки п.Гиса.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

На мой взгляд, это классическая ЖТ.
1. Регулярный ритм с ЧСС около 150/мин
2. Наличие сливных комплексов (те, которые с большей амплитудой)
3. Наличие блокады ПНПГ с монофазным комплексом в V1 и rS в V6 с соотношением r/S<1.
4. Резкое отклонение ЭОС влево (ось вертикально вверх)
5. VA проведение 1:1 (негативные зубцы Р в отведении aVF после QRS).
Таким образом имеем ЖТ, исходящую из левого желудочка, вероятно, из области выносящего тракта
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Мария Ильина
Сообщения: 150
Зарегистрирован: Вс май 06, 2007 1:29 pm
Откуда: Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill, Glasgow, UK

Сообщение Мария Ильина »

Еще подумала, и решила поправить свой предыдущий ответ. Нет, не flutter это.

1. Тахикардия (ЧСС ок 166 в мин), комплексы широкие но не очень - около 120 мсек, морфология блокады правого пучка с отклонением оси влево - "двухпучковая блокада".

2. Ритм нерегулярный. Большинство RR интервалов ок 340 мсек, однако каждый 3й или 4й комплекс RR интервал несколько длиннее (и каждый раз на одно и то же значение - 50-60 мсек). Последующий "поздний" QRS комплекс имеет ту же морфологию, но чуть менее широкий. Либо чуть другая "тропинка" у волны возбуждения, либо "феномен Ашмана" наоборот - чуть более удлиненный интервал дает возможность проводящей системе "отдохнуть", и аберрантность чуть менее выражена.

Для автоматической ЖТ это нехарактерно. Механизм похож на риэнтри, со слегка вариабельным circuit (Шишков, прости...)

3. Водитель ритма. Предсердная активность не хаотичная, QRS комплексы слишком регулярные для AFib. На flutter с вариабельным блоком тоже не тянет. Каждый 3-4 RR интервал удлиняется только на 50-60 мсек - нет flutter с такой длиной цикла. Пожалуй, соглашусь что ретроградные А видны в отведениях III и aVF. Левая задняя фасцикулярная тахикардия, внутрижелудочковый риэнтри?

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articl ... id=1122709

Для AV риэнтри с внутрижелудочковой аберрацией медленновата, хотя тоже возможно. Тогда периодические более длинные циклы можно объяснить наличием более чем одного добавочного проводящего пучка, или, скажем, одного accessory AV pathway и двойной физиологией AV узла.
Последний раз редактировалось Мария Ильина Вт июл 10, 2007 1:25 am, всего редактировалось 1 раз.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Мария Ильина писал(а):Еще подумала, и решила поправить предыдущий ответ. Нет, не flutter это.
Так и я, вроде, не про flutter, а про VT. Хотя мне кажется, что она из LVOT...
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

А я остаюсь при своем мнении. Вообщето может какая-то динамика есть, тогда все станет ясно.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Краткий анамнез: мужчина, 61 год. В 1992 г. нижний инфаркт и АКШ. Около года стали возникать приступы сердцебиения, переносит их удовлетворительно, иногда они сопровождаются болями в груди. Продолжаются до нескольких часов.
Один такой приступ был купирован электрической кардиоверсией, другой купировался при попытке завести пищеводный электрод (при кашле).

Форма комплекса и анамнез указывает на желудочковую тахикардию, купирование в ответ на заведение электрода -- на наджелудочковую. Чтобы внести ясность провели ЧПС, по стандартной программе ничего не вызвали, сверхчастая стимуляция -- короткие пароксизмы мерцательной аритмии (см. рис.)
Вложения
a-fib1.jpg
a-fib1.jpg (101.91 КБ) 10282 просмотра
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

AOkhotin писал(а):Один такой приступ был купирован электрической кардиоверсией, другой купировался при попытке завести пищеводный электрод (при кашле).

Форма комплекса и анамнез указывает на желудочковую тахикардию, купирование в ответ на заведение электрода -- на наджелудочковую. Чтобы внести ясность провели ЧПС, по стандартной программе ничего не вызвали, сверхчастая стимуляция -- короткие пароксизмы мерцательной аритмии (см. рис.)
Купирование ни на что не указывает, уважаемый Артемий. Кашель может купировать и ЖТ. Что касается пароксизмов ФП на сверчастой стимуляции, то они могут развиться у любого человека. Кстати, при возникновении ФП блокады ноги нет.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

MGilarov писал(а):Что касается пароксизмов ФП на сверхчастой стимуляции, то они могут развиться у любого человека. Кстати, при возникновении ФП блокады ноги нет.
Да, так о том и речь: пароксизмы короткие и совсем не похожи на исходную "клиническую" тахикардию. Таким образом, критерии Бругады не подвели -- тахикардия желудочковая. Впрочем, при тахикардии с широкими комплексами наличие ИБС обладает предсказательной ценностью в отношении ЖТ 90%.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Мария Ильина
Сообщения: 150
Зарегистрирован: Вс май 06, 2007 1:29 pm
Откуда: Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill, Glasgow, UK

Сообщение Мария Ильина »

MGilarov писал(а):
Мария Ильина писал(а):Еще подумала, и решила поправить предыдущий ответ. Нет, не flutter это.
Так и я, вроде, не про flutter, а про VT. Хотя мне кажется, что она из LVOT...
Я-то думала нам ответ скажут, и постявят двойки

свой предыдущий ответ поправляла - и я про ЖТ, фасцикулярную, внутрижелудочковый риэнтри. Наверное, старый рубец от инфаркта играет роль в формировании круга.

Точно не из LVOT потому что ось направлена кверху и в V1-V6 переход есть, комплексы не конкордантные (see attachment).

При желудочковом риэнтри суправентрикулярные экстрасистолы (на заведение электрода) тоже могут купировать тахикардию, VT от SVT так не отличишь.

У "нашего" больного флаттер неустойчивый, даже на приведенной ЭКГ "разваливается" в фибрилляцию, значит субстрата для устойчивого скорее всего пока нет, что есть хорошо и убедительно подтверждает то что мы уже знаем, исходная тахикардия ТОЧНО не флаттер. И не суправентрикулярная - желудочки на флаттер медленно отвечают, блок высокой степени.
Вложения
LVOTvt.pdf
(126.8 КБ) 868 скачиваний
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Мария Ильина писал(а):Я-то думала нам ответ скажут, и поставят двойки.
...
...я про ЖТ, фасцикулярную, внутрижелудочковый риэнтри.
Двойки ставить не будем, а ответ сами надеемся узнать после ЭФИ. Насчет фасцикулярной тахикардии -- я думаю, что это не она. Ведь фасцикулярная тахикардия -- идиопатическая, а у этого больного есть хороший ишемический субстрат в виде нижнего инфаркта миокарда.
При чреспищеводной стимуляции вызвать тахикардию не удалось, зато удалось при небольшой физической нагрузке (точнее, после нее). Вот запись через пищевод:
Вложения
VT-esoph1.jpg
(166.59 КБ) 2348 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Волею судеб я видел еще одну ЭКГ данного больного, с ФЖ и обмороком. Реальный путь помочь - ЭФИ, абляция ЖТ и имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

MGilarov писал(а):Волею судеб я видел еще одну ЭКГ данного больного, с ФЖ и обмороком. Реальный путь помочь - ЭФИ, абляция ЖТ и имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Ну, Михаил Юрьевич, я ее на десерт оставлял.

Через пару минут после ЖТ имела место следующая картина:
Вложения
vts-vfs1.jpg
(294.3 КБ) 2365 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

MGilarov писал(а):Волею судеб я видел еще одну ЭКГ данного больного, с ФЖ и обмороком. Реальный путь помочь - ЭФИ, абляция ЖТ и имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Впрочем, обморока почти не было: дефибрилляция через несколько секунд. После обзидана в/в нарушения ритма не рецидивировали. Сейчас больной в одном из московских институтов, должны уже были сделать коронарную ангиографию. Надеюсь, что сделают ЭФИ и все что следует. Про Ваше предложение насчет ICD помню, но они ведь там в Москве сами с усами.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
birdname
Сообщения: 76
Зарегистрирован: Пн апр 02, 2007 12:26 am
Откуда: Москва

Сообщение birdname »

MGilarov писал(а): Реальный путь помочь - ЭФИ, абляция ЖТ и имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
А еще, похоже, реваскуляризация...
С уважением,
Ольга Соколова
Ответить