ЭКГ №3
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 531
- Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
- Откуда: Тирасполь
- Контактная информация:
-
- Сообщения: 441
- Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
- Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова
На мой взгляд, это классическая ЖТ.
1. Регулярный ритм с ЧСС около 150/мин
2. Наличие сливных комплексов (те, которые с большей амплитудой)
3. Наличие блокады ПНПГ с монофазным комплексом в V1 и rS в V6 с соотношением r/S<1.
4. Резкое отклонение ЭОС влево (ось вертикально вверх)
5. VA проведение 1:1 (негативные зубцы Р в отведении aVF после QRS).
Таким образом имеем ЖТ, исходящую из левого желудочка, вероятно, из области выносящего тракта
1. Регулярный ритм с ЧСС около 150/мин
2. Наличие сливных комплексов (те, которые с большей амплитудой)
3. Наличие блокады ПНПГ с монофазным комплексом в V1 и rS в V6 с соотношением r/S<1.
4. Резкое отклонение ЭОС влево (ось вертикально вверх)
5. VA проведение 1:1 (негативные зубцы Р в отведении aVF после QRS).
Таким образом имеем ЖТ, исходящую из левого желудочка, вероятно, из области выносящего тракта
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Гиляров Михаил Юрьевич
-
- Сообщения: 150
- Зарегистрирован: Вс май 06, 2007 1:29 pm
- Откуда: Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill, Glasgow, UK
Еще подумала, и решила поправить свой предыдущий ответ. Нет, не flutter это.
1. Тахикардия (ЧСС ок 166 в мин), комплексы широкие но не очень - около 120 мсек, морфология блокады правого пучка с отклонением оси влево - "двухпучковая блокада".
2. Ритм нерегулярный. Большинство RR интервалов ок 340 мсек, однако каждый 3й или 4й комплекс RR интервал несколько длиннее (и каждый раз на одно и то же значение - 50-60 мсек). Последующий "поздний" QRS комплекс имеет ту же морфологию, но чуть менее широкий. Либо чуть другая "тропинка" у волны возбуждения, либо "феномен Ашмана" наоборот - чуть более удлиненный интервал дает возможность проводящей системе "отдохнуть", и аберрантность чуть менее выражена.
Для автоматической ЖТ это нехарактерно. Механизм похож на риэнтри, со слегка вариабельным circuit (Шишков, прости...)
3. Водитель ритма. Предсердная активность не хаотичная, QRS комплексы слишком регулярные для AFib. На flutter с вариабельным блоком тоже не тянет. Каждый 3-4 RR интервал удлиняется только на 50-60 мсек - нет flutter с такой длиной цикла. Пожалуй, соглашусь что ретроградные А видны в отведениях III и aVF. Левая задняя фасцикулярная тахикардия, внутрижелудочковый риэнтри?
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articl ... id=1122709
Для AV риэнтри с внутрижелудочковой аберрацией медленновата, хотя тоже возможно. Тогда периодические более длинные циклы можно объяснить наличием более чем одного добавочного проводящего пучка, или, скажем, одного accessory AV pathway и двойной физиологией AV узла.
1. Тахикардия (ЧСС ок 166 в мин), комплексы широкие но не очень - около 120 мсек, морфология блокады правого пучка с отклонением оси влево - "двухпучковая блокада".
2. Ритм нерегулярный. Большинство RR интервалов ок 340 мсек, однако каждый 3й или 4й комплекс RR интервал несколько длиннее (и каждый раз на одно и то же значение - 50-60 мсек). Последующий "поздний" QRS комплекс имеет ту же морфологию, но чуть менее широкий. Либо чуть другая "тропинка" у волны возбуждения, либо "феномен Ашмана" наоборот - чуть более удлиненный интервал дает возможность проводящей системе "отдохнуть", и аберрантность чуть менее выражена.
Для автоматической ЖТ это нехарактерно. Механизм похож на риэнтри, со слегка вариабельным circuit (Шишков, прости...)
3. Водитель ритма. Предсердная активность не хаотичная, QRS комплексы слишком регулярные для AFib. На flutter с вариабельным блоком тоже не тянет. Каждый 3-4 RR интервал удлиняется только на 50-60 мсек - нет flutter с такой длиной цикла. Пожалуй, соглашусь что ретроградные А видны в отведениях III и aVF. Левая задняя фасцикулярная тахикардия, внутрижелудочковый риэнтри?
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articl ... id=1122709
Для AV риэнтри с внутрижелудочковой аберрацией медленновата, хотя тоже возможно. Тогда периодические более длинные циклы можно объяснить наличием более чем одного добавочного проводящего пучка, или, скажем, одного accessory AV pathway и двойной физиологией AV узла.
Последний раз редактировалось Мария Ильина Вт июл 10, 2007 1:25 am, всего редактировалось 1 раз.
-
- Сообщения: 531
- Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
- Откуда: Тирасполь
- Контактная информация:
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Краткий анамнез: мужчина, 61 год. В 1992 г. нижний инфаркт и АКШ. Около года стали возникать приступы сердцебиения, переносит их удовлетворительно, иногда они сопровождаются болями в груди. Продолжаются до нескольких часов.
Один такой приступ был купирован электрической кардиоверсией, другой купировался при попытке завести пищеводный электрод (при кашле).
Форма комплекса и анамнез указывает на желудочковую тахикардию, купирование в ответ на заведение электрода -- на наджелудочковую. Чтобы внести ясность провели ЧПС, по стандартной программе ничего не вызвали, сверхчастая стимуляция -- короткие пароксизмы мерцательной аритмии (см. рис.)
Один такой приступ был купирован электрической кардиоверсией, другой купировался при попытке завести пищеводный электрод (при кашле).
Форма комплекса и анамнез указывает на желудочковую тахикардию, купирование в ответ на заведение электрода -- на наджелудочковую. Чтобы внести ясность провели ЧПС, по стандартной программе ничего не вызвали, сверхчастая стимуляция -- короткие пароксизмы мерцательной аритмии (см. рис.)
- Вложения
-
- a-fib1.jpg (101.91 КБ) 10307 просмотров
-
- Сообщения: 441
- Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
- Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова
Купирование ни на что не указывает, уважаемый Артемий. Кашель может купировать и ЖТ. Что касается пароксизмов ФП на сверчастой стимуляции, то они могут развиться у любого человека. Кстати, при возникновении ФП блокады ноги нет.AOkhotin писал(а):Один такой приступ был купирован электрической кардиоверсией, другой купировался при попытке завести пищеводный электрод (при кашле).
Форма комплекса и анамнез указывает на желудочковую тахикардию, купирование в ответ на заведение электрода -- на наджелудочковую. Чтобы внести ясность провели ЧПС, по стандартной программе ничего не вызвали, сверхчастая стимуляция -- короткие пароксизмы мерцательной аритмии (см. рис.)
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Гиляров Михаил Юрьевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Да, так о том и речь: пароксизмы короткие и совсем не похожи на исходную "клиническую" тахикардию. Таким образом, критерии Бругады не подвели -- тахикардия желудочковая. Впрочем, при тахикардии с широкими комплексами наличие ИБС обладает предсказательной ценностью в отношении ЖТ 90%.MGilarov писал(а):Что касается пароксизмов ФП на сверхчастой стимуляции, то они могут развиться у любого человека. Кстати, при возникновении ФП блокады ноги нет.
-
- Сообщения: 150
- Зарегистрирован: Вс май 06, 2007 1:29 pm
- Откуда: Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill, Glasgow, UK
Я-то думала нам ответ скажут, и постявят двойкиMGilarov писал(а):Так и я, вроде, не про flutter, а про VT. Хотя мне кажется, что она из LVOT...Мария Ильина писал(а):Еще подумала, и решила поправить предыдущий ответ. Нет, не flutter это.
свой предыдущий ответ поправляла - и я про ЖТ, фасцикулярную, внутрижелудочковый риэнтри. Наверное, старый рубец от инфаркта играет роль в формировании круга.
Точно не из LVOT потому что ось направлена кверху и в V1-V6 переход есть, комплексы не конкордантные (see attachment).
При желудочковом риэнтри суправентрикулярные экстрасистолы (на заведение электрода) тоже могут купировать тахикардию, VT от SVT так не отличишь.
У "нашего" больного флаттер неустойчивый, даже на приведенной ЭКГ "разваливается" в фибрилляцию, значит субстрата для устойчивого скорее всего пока нет, что есть хорошо и убедительно подтверждает то что мы уже знаем, исходная тахикардия ТОЧНО не флаттер. И не суправентрикулярная - желудочки на флаттер медленно отвечают, блок высокой степени.
- Вложения
-
- LVOTvt.pdf
- (126.8 КБ) 871 скачивание
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Двойки ставить не будем, а ответ сами надеемся узнать после ЭФИ. Насчет фасцикулярной тахикардии -- я думаю, что это не она. Ведь фасцикулярная тахикардия -- идиопатическая, а у этого больного есть хороший ишемический субстрат в виде нижнего инфаркта миокарда.Мария Ильина писал(а):Я-то думала нам ответ скажут, и поставят двойки.
...
...я про ЖТ, фасцикулярную, внутрижелудочковый риэнтри.
При чреспищеводной стимуляции вызвать тахикардию не удалось, зато удалось при небольшой физической нагрузке (точнее, после нее). Вот запись через пищевод:
- Вложения
-
- VT-esoph1.jpg
- (166.59 КБ) 2348 скачиваний
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Ну, Михаил Юрьевич, я ее на десерт оставлял.MGilarov писал(а):Волею судеб я видел еще одну ЭКГ данного больного, с ФЖ и обмороком. Реальный путь помочь - ЭФИ, абляция ЖТ и имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Через пару минут после ЖТ имела место следующая картина:
- Вложения
-
- vts-vfs1.jpg
- (294.3 КБ) 2365 скачиваний
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Впрочем, обморока почти не было: дефибрилляция через несколько секунд. После обзидана в/в нарушения ритма не рецидивировали. Сейчас больной в одном из московских институтов, должны уже были сделать коронарную ангиографию. Надеюсь, что сделают ЭФИ и все что следует. Про Ваше предложение насчет ICD помню, но они ведь там в Москве сами с усами.MGilarov писал(а):Волею судеб я видел еще одну ЭКГ данного больного, с ФЖ и обмороком. Реальный путь помочь - ЭФИ, абляция ЖТ и имплантация кардиовертера-дефибриллятора.