Пациент из Сибири...

[Pyankov Vasily]

Пациент 49 лет, крепкого телосложения. Приехал на обследование из Сибири, где после очень тяжелой физической нагрузки попал в районную больницу с болями в грудной клетке и диагнозом: впервые возникшая стенокардия. После выписки жалоб нет, лекарств не принимает. Наследственный анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Артериальная гипертония 1 степени.

Ваша диагностическая и лечебная тактика?

[sokolov166]

Василий, а чего в Сибири и приткнуться некуда? Ведмедя кругом с балалайками ходють? . Довели россияне свою периферию до ручки........ Да какая тут тактика, надо вообще-то про КДО написать, про градиент средний и пиковый на АО клапане, про диастолическое давление, как выглядит спектр кровотока в нисходящей аорте? ну а потом рассуждать о тактике, не забывая про коронарную патологию (КВГ), регургитация по Вашим данным mild - jet (диаметр) менее 26% от диаметра выхода ЛЖ

[sokolov166]

можете конечно ТЕЕ, МСКТ и МРТ (в зависимости от доступности) выполнить дабы исключить расслоение ао-- при бикуспидах в таком возрасте это не редкость, хотя восх Ао не такая уж и расширенная. Отправьте обратно, с рекомендациями- ведмеди может разберутся - ну и а сами можете ежели он внебюджетный

[AOkhotin]

Стресс-тест, аспирин, бета-блокатор и статин. Эхо через 6-12 мес.

[Сергей Викторович]

Стресс-тест, аспирин, бета-блокатор и статин.

...и тяжелее стакана, ничего не поднимать

[AOkhotin]

Да, еще регулярные динамические физические нагрузки. Бытовые нагрузки без ограничений в пределах разумного.

[Аннета]

исключить расслоение ао

Я бы с этого начала.

[Pyankov Vasily]

Спасибо коллеги за комментарии!

Признаков диссекции аорты я не обнаружил, хотя исключить 2, 3 и 4 типы повреждения интимы по трансторакальной ЭхоКГ я не могу. В любом случае в настоящее время показаний к проведению МСКТ грудной аорты я не вижу (3 тип повреждения интимы плохо диагностируется и на КТ и на TEE). Может быть я ошибаюсь.

Отправил пациента на стресс-тест, хотя толерантность к физической нагрузке у него высокая.

Диаметр восходящей аорты 46 мм.

Больным с синдромом Марфана или другими заболеваниями, обусловленными генетическими причинами (сосудистый синдром Элерса—Данло, синдром Тернера, двустворчатый АК или семейная аневризма и расслоение грудной аорты), следует выполнять плановые операции при меньших диаметрах
(от 4,0 до 5,0 см в зависимости от определенных условий) с целью предотвращения острого расслоения или разрыва аорты.

[Pyankov Vasily]

Recommendations for Bicuspid Aortic Valve and Associated Congenital Variants in Adults

Class I 1. First-degree relatives of patients with a bicuspid aortic valve, premature onset of thoracic aortic disease with minimal risk factors, and/or a familial form of thoracic aortic aneurysm and dissection should be evaluated for the presence of a bicuspid aortic valve and asymptomatic thoracic aortic disease.
(LOE: C)

2. All patients with a bicuspid aortic valve should have both the aortic root and ascending thoracic aorta evaluated for evidence of aortic dilatation.
(LOE: B)

Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM

[Антон-спб]

Стресс-тест, аспирин, бета-блокатор и статин. Эхо через 6-12 мес.

А почему так сразу резко лечить? Он же в принципе здоров "появились боли после тяжелой физической нагрузке" "больше не повторялись" "лекарств не принимает". Мне думается, взвесив риски связанные с лечением(аспирин - язва, б-блокатор - нарушение потенции, статины - проблемы с мышцами) и сомнительную пользу от него у КОНКРЕТНОГО больного, лучше пока просто наблюдать.

[AOkhotin]

При отрицательных результатах стресс-теста можно и не лечить.
Хотя если были боли за грудиной на фоне физической нагрузки у мужчины 49 лет, априорная вероятность ИБС очень высока и я обсудил бы с больным целесообразность медикаментозного лечения даже при отрицательном стресс-тесте.

[MGilarov]

При отрицательных результатах стресс-теста можно и не лечить.
Хотя если были боли за грудиной на фоне физической нагрузки у мужчины 49 лет, априорная вероятность ИБС очень высока и я обсудил бы с больным целесообразность медикаментозного лечения даже при отрицательном стресс-тесте.

Мне кажется, что тут большое значение имеет характер болей. Все же информация достаточно скупая. И боли возникли не во время, а после нагрузки и характер стоит уточнять. Не уверен я в бета-блокаторе... надо ли пациентам с ФК I стенокардии давать бета-блоки? Они разве продлевают жизнь?

[AOkhotin]

При стенокардии 1 ф.к., наверное, не обязательны, хотя хочется. Но здесь еще и аневризма с двустворчатым клапаном.

[K. Andrews]

Да, нам нужно уменьшить силу гемодинамического удара о стенку аорты, чтобы замедлить рост аневризмы. Я согласен с Артемием Никитичем, что нужно назначить бета-блокатор.

[Pyankov Vasily]

При отрицательных результатах стресс-теста можно и не лечить.
Хотя если были боли за грудиной на фоне физической нагрузки у мужчины 49 лет, априорная вероятность ИБС очень высока и я обсудил бы с больным целесообразность медикаментозного лечения даже при отрицательном стресс-тесте.

Мне кажется, что тут большое значение имеет характер болей. Все же информация достаточно скупая. И боли возникли не во время, а после нагрузки и характер стоит уточнять. Не уверен я в бета-блокаторе... надо ли пациентам с ФК I стенокардии давать бета-блоки? Они разве продлевают жизнь?

P.S. Добавить особенно нечего. Артериальная гипертония I степени. ЧСС в покое 67 ударов в минуту. ХС ЛПНП - 2,9 ммоль/л. Наследственный анамнез не отягощен. В сонных артериях блящек нет и комплекс интима-медия не утолщен. Пациент хорошо переносит стандартные физические нагрузки, занимаетс спортом, охотой, рыбалкой. Просто в этот раз нагрузки были очень тяжелые.

P.P.S. После опубликования результатов регистра REACH, некоторые из его авторов утверждают, что бета-блокаторы cовсем бесполезны. Но где результаты рандомизированных трайлов?