Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

[Zozhmaster]

Доброго времени суток уважаемые коллеги. Хочется в этой теме высказать свои сомнения и найти некое успокоение своему чувству вины перед исследуемыми мною пациентами. Занимаюсь ультразвуковым исследованием сосудов (нижние и верхние конечности, шея, аорта + сердце) уже 1,5 года. Все основные вопросы для себя определил, пути дальнейшего роста наметил. Ну не даёт покоя моей совести один вопрос; дуплексное сканирование вен нижних конечностей; а если быть ещё точнее, сканирование глубоких вен голени.
Имею на своём вооружение аппарат Вивид 6, ДжиЭй. Считаю его достойной машиной (и не только я). Но не могу в большинстве случаев я достоверно определить наличие тромбоза, или посттромботических изменений в глубоких венах голени, как ни крути... бывают случаи что вижу небольшие участки задней большеберцовой и малоберцовой, но чаще сложно определить компрессию, или наличие содержимого, что уж говорить о кровотоке... Вот я думаю, толи я такой горе - специлист, толи многие также мучаются, а потом выплёскивают на бумаге, с большими сомнениями, кое как, что то где рядом, может быть, наверное... заключением, о косвенных или околокосвенных признаков тромбоза.
Уважаемые специалисты высокого уровня, подскажите, какая достоверность (сугубо по вашему мнению) метода в определении не окклюзивных и окклюзивных поражений глубоких вен голени, и каким образом вы оформляете свои сомнения (если они у вас есть) на бумаге. Пост.скриптум; просьба не отравлять меня на просторы интернета и литературы, вопрос теоретический изучил досконально и пробелов в этом (как я считаю) не имею; все позиции датчика, позы пациента я знаю. Вопрос практический (об вашем опыте). Буду благодарен любой здравой критике и тем более вашим напутствиям. Может кто нибудь подскажет в каком направлении работать дальше (конкретно касаемо глубоких вен голени). Заранее спасибо.

[Аннета]

Наверное, все испытывают аналогичные трудности в средней трети голени, если пациент тучный или у него выраженная лимфедема голени. Для низкоскоростных кровотоков глубокозалекающих вен я использую почечный пресет (!), разной степени компрессию и микроконвексный датчик GE (очень его люблю, чаще смотрю вены на аппарате этой фирмы из-за него), иногда комбинирую в одном обследовании три датчика: линейку в тироидальном пресете, абдоминальный или почечный пресет конвекса и микроконвекса, если это необходимо. Надеюсь, поможет, хотя бы морально

[Andrey Bushmelev]

Я ещё иногда использую пресет "Small Parts". А так согласен - исследование напрягает прилично.

[Ulitka]

имеющиеся у меня протоколы заключений из других больниц (я сама пока еще не смотрю вены), там все вены голени (кроме подколенной) объединены в группу "тибиальные", а вот в у врачей работающих с сосудистыми хирургами (там у них часто бывают тромбозы, не то, что у нас в поликлинике) - часто вообще не описаны берцовые вены почему-то..

[Pyankov Vasily]

Все основные вопросы для себя определил, пути дальнейшего роста наметил...

И это за 1,5 года работы!

Но не могу в большинстве случаев я достоверно определить наличие тромбоза, или посттромботических изменений в глубоких венах голени, как ни крути...

Не нужно Vivid S6 крутить!

Вот я думаю, толи я такой горе - специлист, толи многие также мучаются...

Это один из тех вопросов, которые Вы себе определили?!

просьба не отравлять меня на просторы интернета и литературы, вопрос теоретический изучил досконально и пробелов в этом (как я считаю) не имею; все позиции датчика, позы пациента я знаю.

А бедный Сократ в конце жизни считал, что у него масса пробелов в знаниях...

P.S. А теперь серьезно. Во-первых я Вас "посылаю" почитать классическую литературу по дуплексу вен еще раз, а лучше еще два раза.

Thrush A., Hartshorme T. Peripheral Vascular Ultrasound

Ultraschall in der Gefäßdiagnostik – Therapieorientiertes Lehrbuch und Atlas

Stuart J. Hutchison Principles of Vascular Ultrasound

Hennerici Vascular Diagnosis with Ultrasound


Во-вторых cъездите в 1-ю градскую, в Бурденко или Склиф и поучитесь у профессионалов. А потом еще лет 5-10 понабирайтесь опыта.

P.P.S. Не обижайтесь. Это просто добрый совет.

[Zozhmaster]

Уважаемый Василий Алексеевич, я конечно бы съездил к специалистам высшего класса, но к сожелению живу в другом городе, да и имеющиеся у нас специалисты не больно жаждят делиться этим опытом (конкуренция в наше время штука не прибыльная).

Все рекомендации Василий Алексеевич я постараюсь выполнить, но могли бы вы ответить мне на несколько вопросов (как специалист); Видите ли вы при дуплексном сканировании берцовые вены (если видите, то какие группы из них, какие из них поддаются компрессии?). и Какая достоверность метода в определении (не окклюзивных тромботических и посттромботических изменений, сугубо по вашему мнению). Если вы ответите на эти вопросы, буду вам очень благодарен.

[Pyankov Vasily]

Уважаемый Василий Алексеевич, я конечно бы съездил к специалистам высшего класса, но к сожелению живу в другом городе, да и имеющиеся у нас специалисты не больно жаждят делиться этим опытом (конкуренция в наше время штука не прибыльная).

Все рекомендации Василий Алексеевич я постараюсь выполнить, но могли бы вы ответить мне на несколько вопросов (как специалист); Видите ли вы при дуплексном сканировании берцовые вены (если видите, то какие группы из них, какие из них поддаются компрессии?). и Какая достоверность метода в определении (не окклюзивных тромботических и посттромботических изменений, сугубо по вашему мнению). Если вы ответите на эти вопросы, буду вам очень благодарен.

Уважаемый Zozhmaster! У меня были такие же проблемы 15 лет назад. Тогда я работал на старой Aloke и мне казалось, что просто не могу вывести глубокие вены голени. Достоверная оценка берцовых вен возможна в большинстве случаев (исключением являются выраженный отек, рожистое воспаление и.т.п.). Компрессионная проба является основой диагностики DVT. Неокклюзивные пристеночные тромбы не являются источником ТЭЛА. С их диагностикой обычно проблем также не бывает. Нужен только опыт. DVT берцовых вен хорошо видно даже на сканерах начального уровня (например Logiq Book, см.слайды).

[Zozhmaster]

Cпасибо за советы. Буду работать над собой.

[Ulitka]

подскажите, пожалуйста, может, вы знаете места, где можно скачать вот эти книги, я все утро их искала в интернете, не нашла:



Stuart J. Hutchison Principles of Vascular Ultrasound

Hennerici Vascular Diagnosis with Ultrasound

а может Цвибеля достаточно? может, там все что есть в Цвибеле?

[Pyankov Vasily]

Начинать нужно не с Цвибеля. Есть очень хорошая и доступная книга, изданная еще в 2006 году. Она написана одним из самых лучших Российских экспертов по дуплексу вен нижних конечностей.

[ShepelyukMarya]

Уважаемый Zozhmaster! Для меня тоже глубокие вены голени являются насущной проблемой уже 8 лет(сколько я занимаюсь сканированием). Много перечитала и передумала,перемучалась, училась и ЦКБ,и в 1-ой градской больнице и в РНЦХ им.Петровского. Мнения и подходы очень разные: начнем с того,какие вены голени кто смотрит: есть уважаемые учреждения,занимающиеся ангиохирургией,где смотрят на голени только ЗББВ; или только ЗББВ,МБВ и суральные. Я смотрю обязательно ЗББВ и МБВ(стараюсь на всем протяжении(чем лучше аппарат,можно даже слияние их увидеть; хотя Д.А.Чуриков,книжка которого очень заслуженно здесь указана Василием Алексеевичем,считает,что из-за икроножной мыщцы в в/з голени смотреть их затруднительно;); также смотрю ПББВ в н/з,иногда в с/з(их невозможно сжать из-за анатомического расположения)(хотя в 1-ой градской их не смотрят); суральные(их практически всегда 3-4 пары; также стараюсь просмотреть все мышечные, срезая по всем поверхностям голени(медиальной,латеральной и задней).Лично я видела сегментарные окклюзивные тромбозы в МБВ в с/з голени(выше и ниже вена была не изменена);сегментарные окклюзивные тромбозы одной из суральных вен и с клиникой и без. По времени ,конечно,очень затратно,но... Я считаю,что это важно,т.к. множество значимых проксимальных тромбозов,в т.ч опасных в плане ТЭЛА,по моему мнению,когда-то начали расти из голени. В плане методики,в основном смотрю в поперечнике: жму и делаю пробы параллельно с дистальной или проксимальной компрессией(на состоятельность клапанов).
А насчет книг,читала,что исследование вен голени не входит в стандартный протокол исследования вен н/к в Американской коллегии лучевых диагностов; и в книге Цвибеля и др. тоже написано много про голень интересного и спорного.
Хочется,конечно,чтобы УЗ-ассоциация все-таки составила единый протокол исследования вен н/к,на котроый можно было бы опираться. А смотрите ли вы,коллеги,всем обязательно подвздошные вены и нижнюю полую вену. Если не всегда,то когда?

[Аннета]

Мария, отвечая на ваш вопрос, вены подвздошного сегмента стараюсь посмотреть, но зачастую есть вопросы к подготовке пациента и, соответственно, к визуализации вен на всем протяжении. К сожалению, многие, приходя на исследование даже артерий н/к с тяжёлой генерализованной патологией, не подозревают, что будут смотреть и живот и малый таз, а уж на исследование вен н/к - тем более.

Но даже при плохой визуализации смотрю вены подвздошного сегмента при:

- наличии кава-фильтра
- наличии тромбозов в глубоких венах н/к выше СФС
- подтверждённых системных заболеваниях или их анамнестических признаках (например, Винивартера-Бюргера, АФС и т.д.)
- асимметрии диаметров н/к за счёт односторонней лимфедемы/лимфостаза без тромбоза вен н/к
- оперативных вмешательствах на малом тазу
- наличии двухстронних перетоков по расширенным срамным и лобковым поверхностным венам
- у гемодиализных пациентов перед трансплантацией почки

Это основные случаи, есть, конечно, ещё и редкие варианты, когда стоит заподозрить.

P.S. - Мне, как и Марии, тоже интересно услышать мнение опытных коллег по этому вопросу.