54 года - 3 инсульта....
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
54 года - 3 инсульта....
Мужчина 54 года, 3 инсульта в течение 2-х лет... Конечно есть артериальная гипертония и дислипидемия.
P.S. Ваша тактика лечения?
P.S. Ваша тактика лечения?
- Вложения
-
- Image03w05.jpg (121.24 КБ) 13372 просмотра
-
- Image03w07.jpg (143.73 КБ) 13372 просмотра
-
- Image03w02.jpg (113.38 КБ) 13372 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Я так понял здесь слева окклюзия с бифуркации, справа - значимый стеноз по ВСА. Гипоперфузия (латентный стилл-синдром?) по левой позвоночной артерии. Я бы оценил кровоток по надбл., подключичным артериям, (+ транскраниальный Дуплекс?) сделал бы пробу с реактивной гиперемией слева и направил бы на ангиографию. Хотя, по-любому, этим дело и закончится. Не знаю, как насчет КТ- МРТ ангиографии в Кирове... Неврологический дефицит выраженный?
Андрей Семёнович Бушмелев
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Слева - субтотальная окклюзия ВСА. Справа стеноз ВСА 70-99%. Левая позвоночная артерия вероятно окклюзирована в устье. Стеноз правой позвоночной артерии в сегменте V1 более 60%. Транскран не делал из-за отсутствия секторного датчика на данном аппарате.Andrey писал(а):Я так понял здесь слева окклюзия с бифуркации, справа - значимый стеноз по ВСА. Гипоперфузия (латентный стилл-синдром?) по левой позвоночной артерии. Я бы оценил кровоток по надбл., подключичным артериям, (+ транскраниальный Дуплекс?) сделал бы пробу с реактивной гиперемией слева и направил бы на ангиографию. Хотя, по-любому, этим дело и закончится. Не знаю, как насчет КТ- МРТ ангиографии в Кирове... Неврологический дефицит выраженный?
Выраженного неврологического дефицита нет. Легкие когнитивные нарушения. Больной полностью себя обслуживает.
Наши ангиохирурги уговаривают пациента на каротидную эндартерэктомию. При этом достаточного опыта и соответствующего низкого уровня летальности и послеоперационных осложнений у них нет.
Направил пациента на МРТ-ангиографию.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 79
- Зарегистрирован: Вс апр 15, 2007 7:26 pm
- Откуда: Московская область
Просто удивительно, что с такими сосудами и 3 инсультами , пациент еще без выраженного неврологического дефецита- вероятно, очаги не задевали чего то явно важного...
Необходимо четко представлять протяженность бляшки ОСА - ВСА справа , она вполне может распространяться и дистальнее в полость черепа ( смысла в КЭАЭ вообще не будет), наверное МРТ ответит на этот вопрос.
Мне кажется, надо очень и очень взвесить все за- и против КЭАЭ у такого пациента . Очень сложно представить как скомпенсировать кровоток в головном мозге во время операции ( если бляшка операбельна) - ведь сейчас уже все очень и очень недостаточно-вероятно работают все возможные анастомозы- и глазничные и шейные и тп.
По позвоночной артерии(ПА) слева кровоток низкоскоростной и с высоким переферическим сопотивлением - значимый стеноз может быть и выше ( 4 сегмент ПА, например).
Наверное, есть смысл всегда рутинно досматривать подключичные артерии ( занимает по времени секунд 20-30 ,просто чтобы оценить тип кровотока- магистральный или как нибудь измененный)- для исключения подозрений на стил -синдром.
Необходимо четко представлять протяженность бляшки ОСА - ВСА справа , она вполне может распространяться и дистальнее в полость черепа ( смысла в КЭАЭ вообще не будет), наверное МРТ ответит на этот вопрос.
Мне кажется, надо очень и очень взвесить все за- и против КЭАЭ у такого пациента . Очень сложно представить как скомпенсировать кровоток в головном мозге во время операции ( если бляшка операбельна) - ведь сейчас уже все очень и очень недостаточно-вероятно работают все возможные анастомозы- и глазничные и шейные и тп.
По позвоночной артерии(ПА) слева кровоток низкоскоростной и с высоким переферическим сопотивлением - значимый стеноз может быть и выше ( 4 сегмент ПА, например).
Наверное, есть смысл всегда рутинно досматривать подключичные артерии ( занимает по времени секунд 20-30 ,просто чтобы оценить тип кровотока- магистральный или как нибудь измененный)- для исключения подозрений на стил -синдром.
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
В подключичных артериях магистральный кровоток. Всегда их осматриваю. Протяженность стеноза правой ВСА 40 мм. Пациенты с множественными билатеральными стенозами и окклюзиями встречаются не так редко.Борткевич Елена писал(а):Просто удивительно, что с такими сосудами и 3 инсультами , пациент еще без выраженного неврологического дефецита- вероятно, очаги не задевали чего то явно важного...
Необходимо четко представлять протяженность бляшки ОСА - ВСА справа , она вполне может распространяться и дистальнее в полость черепа ( смысла в КЭАЭ вообще не будет), наверное МРТ ответит на этот вопрос.
Мне кажется, надо очень и очень взвесить все за- и против КЭАЭ у такого пациента . Очень сложно представить как скомпенсировать кровоток в головном мозге во время операции ( если бляшка операбельна) - ведь сейчас уже все очень и очень недостаточно-вероятно работают все возможные анастомозы- и глазничные и шейные и тп.
По позвоночной артерии(ПА) слева кровоток низкоскоростной и с высоким переферическим сопотивлением - значимый стеноз может быть и выше ( 4 сегмент ПА, например).
Наверное, есть смысл всегда рутинно досматривать подключичные артерии ( занимает по времени секунд 20-30 ,просто чтобы оценить тип кровотока- магистральный или как нибудь измененный)- для исключения подозрений на стил -синдром.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Согласен с Еленой, что ситуация для КЭАЭ непростая. Здесь возможна некоторая переоценка скорости по правой ПА, где имеется компенсаторное её увеличение + расширение диаметра. На мой взгляд, определение степени стеноза только по величине скорости по правой ПА здесь проблематична (+извитость хода) - нужны другие исследования, о которых сказано выше.
Андрей Семёнович Бушмелев
Уверены, что нужна гипотензивная терапия? Снизится объемная скорость кровотока, а резервы, скорее всего, уже все задействованы. Хотелось бы ТКДС результаты знать до голосования. Иногда нет смысла оперативно трогать ВСА, например, если в сифоне окклюзия или резидуальный кровоток. Ждем результаты точных исследований.
-
- Сообщения: 79
- Зарегистрирован: Вс апр 15, 2007 7:26 pm
- Откуда: Московская область
Василий, а Вы начали этот пост потому что не согласились с мнением хирургов- сразу оперировать, т.е делать КЭАЭ?
И они сразу взяли бы пациента, не сделав хотя бы ангиографии?
Очень хочется представить все картину в сосудах головы и шеи (результаты ангиографии или МРТ ,например), мне кажется, что только УЗИ ( и вместе с ТКДС) совсем недостаточно для принятия решения в конкретном случае. Я бы добавила в опрос еще пункт о дообследование .
Интересно мнение еще ангиохирургов ( кто просматривает этот форум.) Стентирование ВСА? Стентирование ПА справа? ( если там есть значимый стеноз в устье).
И они сразу взяли бы пациента, не сделав хотя бы ангиографии?
Очень хочется представить все картину в сосудах головы и шеи (результаты ангиографии или МРТ ,например), мне кажется, что только УЗИ ( и вместе с ТКДС) совсем недостаточно для принятия решения в конкретном случае. Я бы добавила в опрос еще пункт о дообследование .
Интересно мнение еще ангиохирургов ( кто просматривает этот форум.) Стентирование ВСА? Стентирование ПА справа? ( если там есть значимый стеноз в устье).
-
- Сообщения: 139
- Зарегистрирован: Чт май 05, 2011 4:22 pm
- Откуда: Киров
Уважаемые коллеги, а какая вообще эффективность операции каротидной эндактерэктомии? какой процент осложнений в специализированных центрах?
И второй вопрос: есть ли необходимость параллельно (т.е. перед операцией) восстанавливать проходимость коронарных артерий?
(на вопрос натолкнул пациент с похожими стенозами (более 80% с обеих сторон), постарше, но с 1 преходящим ОНМК в анамнезе. Ангиохируги настаивают перед чисткой каротидов сделать шунтирование (стенозы в КА по коронарографии, однако клиники ИБС никогда не было). Не подскажете рекомендации отечественные и иностранные на сей счет?
И второй вопрос: есть ли необходимость параллельно (т.е. перед операцией) восстанавливать проходимость коронарных артерий?
(на вопрос натолкнул пациент с похожими стенозами (более 80% с обеих сторон), постарше, но с 1 преходящим ОНМК в анамнезе. Ангиохируги настаивают перед чисткой каротидов сделать шунтирование (стенозы в КА по коронарографии, однако клиники ИБС никогда не было). Не подскажете рекомендации отечественные и иностранные на сей счет?
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Ангиография - золотой стандарт диагностики стенооклюзирующих поражений сосудов. Проблема в другом. Опыта КЭАЭ у наших ангиохирургов очень мало, а желания поковыряться в сосудах и заработать побольше денег много.Борткевич Елена писал(а):Василий, а Вы начали этот пост потому что не согласились с мнением хирургов- сразу оперировать, т.е делать КЭАЭ?
И они сразу взяли бы пациента, не сделав хотя бы ангиографии?
Очень хочется представить все картину в сосудах головы и шеи (результаты ангиографии или МРТ ,например), мне кажется, что только УЗИ ( и вместе с ТКДС) совсем недостаточно для принятия решения в конкретном случае. Я бы добавила в опрос еще пункт о дообследование .
Интересно мнение еще ангиохирургов ( кто просматривает этот форум.) Стентирование ВСА? Стентирование ПА справа? ( если там есть значимый стеноз в устье).
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Пациент перенес последний инсульт 3 мес. назад. Получает комбинированный гипотензивный препарат. АД 130-139/80-89 мм.рт.ст.Аннета писал(а):Уверены, что нужна гипотензивная терапия? Снизится объемная скорость кровотока, а резервы, скорее всего, уже все задействованы. Хотелось бы ТКДС результаты знать до голосования. Иногда нет смысла оперативно трогать ВСА, например, если в сифоне окклюзия или резидуальный кровоток. Ждем результаты точных исследований.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИAlexey Gritchin писал(а):Уважаемые коллеги, а какая вообще эффективность операции каротидной эндактерэктомии? какой процент осложнений в специализированных центрах?
И второй вопрос: есть ли необходимость параллельно (т.е. перед операцией) восстанавливать проходимость коронарных артерий?
(на вопрос натолкнул пациент с похожими стенозами (более 80% с обеих сторон), постарше, но с 1 преходящим ОНМК в анамнезе. Ангиохируги настаивают перед чисткой каротидов сделать шунтирование (стенозы в КА по коронарографии, однако клиники ИБС никогда не было). Не подскажете рекомендации отечественные и иностранные на сей счет?
ОТ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
И СТЕПЕНИ СТЕНОЗОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ
1. Оперативное лечение стенозов сонных артерий абсо-
лютно показано у симптомных пациентов со стено-
зами более 60% (NASCET) [А], если частота периопе-
рационного показателя «инсульт + летальность от
инсульта» составляет в учреждении менее 3% для боль-
ных с ТИА и менее 5% для больных, перенесших инсульт.
Общая летальность не должна превышать 2%.
Каротидная эндартерэктомия противопоказана
симптомным пациентам со стенозами менее 50% [А].
2. Возможно выполнение каротидной эндартерэктомии
у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% с учетом
морфологической нестабильности атеросклеротиче-
ской бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку,
флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом
неврологической симптоматики – ТИА или инсульт в
течение последних 6 месяцев.
3. Целесообразно выполнение каротидной эндартерэк-
томии в течение двух недель от начала последнего
эпизода ОНМК при малых инсультах (не более 3 бал-
лов по шкале исходов инсультов по модифицированной
шкале Рэнкин), через 6–8 недель после полных инсуль-
тов. Каротидная эндартерэктомия может быть
выполнена в течение ближайших дней после ТИА [В].
4. Каротидная эндартерэктомия может быть реко-
мендована бессимптомным пациентам со стенозами
от 70 до 99%, если операционный риск составляет
менее 3% [А].
http://www.angiolsurgery.org/recommenda ... phalic.pdf
Это самые последние отечественные рекомендации (списаны с американских и европейских).
Пьянков Василий Алексеевич
У нас года два как стали делать такие операции, эффективность оценить сложно, но по 3 пункту показаний(выполнение операции в остром периоде инсульта или в ближайшем) сделаны 4 операции и 4 летальных исхода, на время начмед запретил оперировать таких больных. Неприятная ситуация, потому что пациенты неврологически были не тяжелые и результат стандартного консервативного лечения был бы скорее всего хороший.
-
- Сообщения: 79
- Зарегистрирован: Вс апр 15, 2007 7:26 pm
- Откуда: Московская область
Тема мультифокального атерсклероза наверное актуальна для всех сосудистых центров.
Действительно интересно, а есть ли какая нибудбь определенная тактика по очередности лечения пациентов с поражением шеи, сердца, ног.
В клинике где я работаю, УЗИ отделение проводит скрининг у кардиологических пациентов- смотрим сосуды шеи на предмет значимых бляшек. Понятно,что сосудистым пациентам проводят исследования всего доступного для УЗИ артериального русла (сосуды шеи, сосуды ног, аорты и подвздошных артерий), исследования коронаров по показаниям ( как то рутинно всем коронароангиографию, наверное дорого будет выходить..., проще для начала нагрузочные тесты провести). Чаще сначала восстанавливают коронарный кровоток ,если есть проблемы, потом что значимее шея или ноги.
Действительно интересно, а есть ли какая нибудбь определенная тактика по очередности лечения пациентов с поражением шеи, сердца, ног.
В клинике где я работаю, УЗИ отделение проводит скрининг у кардиологических пациентов- смотрим сосуды шеи на предмет значимых бляшек. Понятно,что сосудистым пациентам проводят исследования всего доступного для УЗИ артериального русла (сосуды шеи, сосуды ног, аорты и подвздошных артерий), исследования коронаров по показаниям ( как то рутинно всем коронароангиографию, наверное дорого будет выходить..., проще для начала нагрузочные тесты провести). Чаще сначала восстанавливают коронарный кровоток ,если есть проблемы, потом что значимее шея или ноги.