54 года - 3 инсульта....

[Pyankov Vasily]

Мужчина 54 года, 3 инсульта в течение 2-х лет... Конечно есть артериальная гипертония и дислипидемия.

P.S. Ваша тактика лечения?

[Pyankov Vasily]

Продолжение...

[Andrey Bushmelev]

Я так понял здесь слева окклюзия с бифуркации, справа - значимый стеноз по ВСА. Гипоперфузия (латентный стилл-синдром?) по левой позвоночной артерии. Я бы оценил кровоток по надбл., подключичным артериям, (+ транскраниальный Дуплекс?) сделал бы пробу с реактивной гиперемией слева и направил бы на ангиографию. Хотя, по-любому, этим дело и закончится. Не знаю, как насчет КТ- МРТ ангиографии в Кирове... Неврологический дефицит выраженный?

[Pyankov Vasily]

Я так понял здесь слева окклюзия с бифуркации, справа - значимый стеноз по ВСА. Гипоперфузия (латентный стилл-синдром?) по левой позвоночной артерии. Я бы оценил кровоток по надбл., подключичным артериям, (+ транскраниальный Дуплекс?) сделал бы пробу с реактивной гиперемией слева и направил бы на ангиографию. Хотя, по-любому, этим дело и закончится. Не знаю, как насчет КТ- МРТ ангиографии в Кирове... Неврологический дефицит выраженный?

Слева - субтотальная окклюзия ВСА. Справа стеноз ВСА 70-99%. Левая позвоночная артерия вероятно окклюзирована в устье. Стеноз правой позвоночной артерии в сегменте V1 более 60%. Транскран не делал из-за отсутствия секторного датчика на данном аппарате.

Выраженного неврологического дефицита нет. Легкие когнитивные нарушения. Больной полностью себя обслуживает.

Наши ангиохирурги уговаривают пациента на каротидную эндартерэктомию. При этом достаточного опыта и соответствующего низкого уровня летальности и послеоперационных осложнений у них нет.

Направил пациента на МРТ-ангиографию.

[Борткевич Елена]

Просто удивительно, что с такими сосудами и 3 инсультами , пациент еще без выраженного неврологического дефецита- вероятно, очаги не задевали чего то явно важного...
Необходимо четко представлять протяженность бляшки ОСА - ВСА справа , она вполне может распространяться и дистальнее в полость черепа ( смысла в КЭАЭ вообще не будет), наверное МРТ ответит на этот вопрос.
Мне кажется, надо очень и очень взвесить все за- и против КЭАЭ у такого пациента . Очень сложно представить как скомпенсировать кровоток в головном мозге во время операции ( если бляшка операбельна) - ведь сейчас уже все очень и очень недостаточно-вероятно работают все возможные анастомозы- и глазничные и шейные и тп.
По позвоночной артерии(ПА) слева кровоток низкоскоростной и с высоким переферическим сопотивлением - значимый стеноз может быть и выше ( 4 сегмент ПА, например).
Наверное, есть смысл всегда рутинно досматривать подключичные артерии ( занимает по времени секунд 20-30 ,просто чтобы оценить тип кровотока- магистральный или как нибудь измененный)- для исключения подозрений на стил -синдром.

[Pyankov Vasily]

Просто удивительно, что с такими сосудами и 3 инсультами , пациент еще без выраженного неврологического дефецита- вероятно, очаги не задевали чего то явно важного...
Необходимо четко представлять протяженность бляшки ОСА - ВСА справа , она вполне может распространяться и дистальнее в полость черепа ( смысла в КЭАЭ вообще не будет), наверное МРТ ответит на этот вопрос.
Мне кажется, надо очень и очень взвесить все за- и против КЭАЭ у такого пациента . Очень сложно представить как скомпенсировать кровоток в головном мозге во время операции ( если бляшка операбельна) - ведь сейчас уже все очень и очень недостаточно-вероятно работают все возможные анастомозы- и глазничные и шейные и тп.
По позвоночной артерии(ПА) слева кровоток низкоскоростной и с высоким переферическим сопотивлением - значимый стеноз может быть и выше ( 4 сегмент ПА, например).
Наверное, есть смысл всегда рутинно досматривать подключичные артерии ( занимает по времени секунд 20-30 ,просто чтобы оценить тип кровотока- магистральный или как нибудь измененный)- для исключения подозрений на стил -синдром.

В подключичных артериях магистральный кровоток. Всегда их осматриваю. Протяженность стеноза правой ВСА 40 мм. Пациенты с множественными билатеральными стенозами и окклюзиями встречаются не так редко.

[Andrey Bushmelev]

Согласен с Еленой, что ситуация для КЭАЭ непростая. Здесь возможна некоторая переоценка скорости по правой ПА, где имеется компенсаторное её увеличение + расширение диаметра. На мой взгляд, определение степени стеноза только по величине скорости по правой ПА здесь проблематична (+извитость хода) - нужны другие исследования, о которых сказано выше.

[Аннета]

Уверены, что нужна гипотензивная терапия? Снизится объемная скорость кровотока, а резервы, скорее всего, уже все задействованы. Хотелось бы ТКДС результаты знать до голосования. Иногда нет смысла оперативно трогать ВСА, например, если в сифоне окклюзия или резидуальный кровоток. Ждем результаты точных исследований.

[Борткевич Елена]

Василий, а Вы начали этот пост потому что не согласились с мнением хирургов- сразу оперировать, т.е делать КЭАЭ?
И они сразу взяли бы пациента, не сделав хотя бы ангиографии?
Очень хочется представить все картину в сосудах головы и шеи (результаты ангиографии или МРТ ,например), мне кажется, что только УЗИ ( и вместе с ТКДС) совсем недостаточно для принятия решения в конкретном случае. Я бы добавила в опрос еще пункт о дообследование .
Интересно мнение еще ангиохирургов ( кто просматривает этот форум.) Стентирование ВСА? Стентирование ПА справа? ( если там есть значимый стеноз в устье).

[Alexey Gritchin]

Уважаемые коллеги, а какая вообще эффективность операции каротидной эндактерэктомии? какой процент осложнений в специализированных центрах?
И второй вопрос: есть ли необходимость параллельно (т.е. перед операцией) восстанавливать проходимость коронарных артерий?
(на вопрос натолкнул пациент с похожими стенозами (более 80% с обеих сторон), постарше, но с 1 преходящим ОНМК в анамнезе. Ангиохируги настаивают перед чисткой каротидов сделать шунтирование (стенозы в КА по коронарографии, однако клиники ИБС никогда не было). Не подскажете рекомендации отечественные и иностранные на сей счет?

[Pyankov Vasily]

Василий, а Вы начали этот пост потому что не согласились с мнением хирургов- сразу оперировать, т.е делать КЭАЭ?
И они сразу взяли бы пациента, не сделав хотя бы ангиографии?
Очень хочется представить все картину в сосудах головы и шеи (результаты ангиографии или МРТ ,например), мне кажется, что только УЗИ ( и вместе с ТКДС) совсем недостаточно для принятия решения в конкретном случае. Я бы добавила в опрос еще пункт о дообследование .
Интересно мнение еще ангиохирургов ( кто просматривает этот форум.) Стентирование ВСА? Стентирование ПА справа? ( если там есть значимый стеноз в устье).

Ангиография - золотой стандарт диагностики стенооклюзирующих поражений сосудов. Проблема в другом. Опыта КЭАЭ у наших ангиохирургов очень мало, а желания поковыряться в сосудах и заработать побольше денег много.

[Pyankov Vasily]

Уверены, что нужна гипотензивная терапия? Снизится объемная скорость кровотока, а резервы, скорее всего, уже все задействованы. Хотелось бы ТКДС результаты знать до голосования. Иногда нет смысла оперативно трогать ВСА, например, если в сифоне окклюзия или резидуальный кровоток. Ждем результаты точных исследований.

Пациент перенес последний инсульт 3 мес. назад. Получает комбинированный гипотензивный препарат. АД 130-139/80-89 мм.рт.ст.

[Pyankov Vasily]

Уважаемые коллеги, а какая вообще эффективность операции каротидной эндактерэктомии? какой процент осложнений в специализированных центрах?
И второй вопрос: есть ли необходимость параллельно (т.е. перед операцией) восстанавливать проходимость коронарных артерий?
(на вопрос натолкнул пациент с похожими стенозами (более 80% с обеих сторон), постарше, но с 1 преходящим ОНМК в анамнезе. Ангиохируги настаивают перед чисткой каротидов сделать шунтирование (стенозы в КА по коронарографии, однако клиники ИБС никогда не было). Не подскажете рекомендации отечественные и иностранные на сей счет?

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
И СТЕПЕНИ СТЕНОЗОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ


1. Оперативное лечение стенозов сонных артерий абсо-
лютно показано у симптомных пациентов со стено-
зами более 60% (NASCET) [А], если частота периопе-
рационного показателя «инсульт + летальность от
инсульта» составляет в учреждении менее 3% для боль-
ных с ТИА и менее 5% для больных, перенесших инсульт.
Общая летальность не должна превышать 2%.
Каротидная эндартерэктомия противопоказана
симптомным пациентам со стенозами менее 50% [А].

2. Возможно выполнение каротидной эндартерэктомии
у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% с учетом
морфологической нестабильности атеросклеротиче-
ской бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку,
флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом
неврологической симптоматики – ТИА или инсульт в
течение последних 6 месяцев.

3. Целесообразно выполнение каротидной эндартерэк-
томии в течение двух недель от начала последнего
эпизода ОНМК при малых инсультах (не более 3 бал-
лов по шкале исходов инсультов по модифицированной
шкале Рэнкин), через 6–8 недель после полных инсуль-
тов. Каротидная эндартерэктомия может быть
выполнена в течение ближайших дней после ТИА [В].

4. Каротидная эндартерэктомия может быть реко-
мендована бессимптомным пациентам со стенозами
от 70 до 99%, если операционный риск составляет
менее 3% [А].


http://www.angiolsurgery.org/recommenda ... phalic.pdf

Это самые последние отечественные рекомендации (списаны с американских и европейских).

[Антон-спб]

У нас года два как стали делать такие операции, эффективность оценить сложно, но по 3 пункту показаний(выполнение операции в остром периоде инсульта или в ближайшем) сделаны 4 операции и 4 летальных исхода, на время начмед запретил оперировать таких больных. Неприятная ситуация, потому что пациенты неврологически были не тяжелые и результат стандартного консервативного лечения был бы скорее всего хороший.

[Борткевич Елена]

Тема мультифокального атерсклероза наверное актуальна для всех сосудистых центров.
Действительно интересно, а есть ли какая нибудбь определенная тактика по очередности лечения пациентов с поражением шеи, сердца, ног.
В клинике где я работаю, УЗИ отделение проводит скрининг у кардиологических пациентов- смотрим сосуды шеи на предмет значимых бляшек. Понятно,что сосудистым пациентам проводят исследования всего доступного для УЗИ артериального русла (сосуды шеи, сосуды ног, аорты и подвздошных артерий), исследования коронаров по показаниям ( как то рутинно всем коронароангиографию, наверное дорого будет выходить..., проще для начала нагрузочные тесты провести). Чаще сначала восстанавливают коронарный кровоток ,если есть проблемы, потом что значимее шея или ноги.