Тромбы и одышка при ходьбе

[AOkhotin]

Мужчина 60 лет обратился к д-ру Осипову в связи с одышкой при ходьбе, которую стал замечать около двух недель назад. Записался на плановый прием и пришел. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин, SpO2 90%, на ЭКГ отрицательные Т в грудных отведениях. Анализ крови на тропонин Т отрицательный.
А при эхокардиографии вот такая вот картина:

[Pyankov Vasily]

Источник и причину тромбоэмболии установили?

[AOkhotin]

В анамнезе нелеченная артериальная гипертония и нелеченный сахарный диабет 2 типа. День рождения накануне появления одышки.
Обнаружен тромбоз глубоких вен на уровне верхней трети голени слева.

[AOkhotin]

А вот так это выглядело при чреспищеводном исследовании:

[ИраЛей]

К сожалению, у меня не открывается ваша чреспищеводная картинка- но по ТТЕ очень похоже на отрыв головки папиллярной мышцы ТК. Я не вижу степень ТК-регургитации, это помогло бы в диагнозе... Был у меня ребёнок около 2-3 лет с отрывом хорд ТК при внутриутробной инфекции у матери, очень похоже... Был пациент с отрывом головки папиллярной мышцы МК после ОИМ, тоже очень похожие картинки. К сожалению - мало информации от вас.

[Тахир]

Прошло три месяца, повторно приходил?

[AOkhotin]

Да, конечно приходил. Но перед тем как выкладывать картинки, хотелось бы обсудить тактику? Тем более, недавно ведение больных с перенесенной ТЭЛА и флотирующими тромбами обсуждалось в соседней ветке (http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2013). Чтобы Вы стали делать в такой ситуации?

[Аннета]

Желательно сначала в/венный гепарин с достижением АЧТВ в 2 раза выше контрольного в течении нескольких дней, затем контрольная эхокардиография для определения дальнейшей тактики и УЗИ глубоких вен н/конечностей.

Вопрос с кава-фильтром дискутабелен. В данном случае я бы рассмотрела эту возможность при наличии флотации в глубоких венах, так как рецидивы ТЭЛА, т.е. основное показание к его постановке, у этого пациента могут быть из камер сердца, что топически уже не имеет отношения к кава-фильтру.

[Igor Bulatov]

Да, конечно приходил. Но перед тем как выкладывать картинки, хотелось бы обсудить тактику? Чтобы Вы стали делать в такой ситуации?

1.Supplemental O2 to keep SpO2>92%.
2.Thrombolysis vs heparin to warfarin.

[Andrey Bushmelev]

Картинки просто замечательные! Вопрос о тромболизизисе в данной ситуации проблематичен. Фрагментация тромба в сердце может привести к усугублению ТЭЛА в какой-то момент, а так же возможности попадания в левые отделы через функционирующее ООО (судя по контрастированию). Я за предложение Аннеты. Надеюсь, верхушка тромба в глубоких венах голени была фиксирована?

[Тахир]

НМГ (клексан) + варфарин. Думаю в стационар нет смысла..

[AOkhotin]

Больного госпитализировали, назначили кислород, диету с ограничением петрушки, укропа и прочей зелени, провели тромболизис стрептокиназой, и затем перевели на антикоагулянты (клексан + варфарин). На 7-й день выписали.
Вот картинки на следующий день (в ПИТе, к сожалению без ЭКГ-отведения, но видно что имеется перегрузка правых отделов, диастолическая D-образная деформация левого желудочка).

[AOkhotin]

Да, тромб в ноге был нефлотирующий, на вторые сутки уменьшился, через месяц пропал. Больной получает варфарин. Одышки нет, гипоксемии нет.
А вот картинки через месяц:

[Andrey Bushmelev]

Да, красивое эхо, хороший результат. Поздравляю!

[Pyankov Vasily]

Больного госпитализировали, назначили кислород, диету с ограничением петрушки, укропа и прочей зелени, провели тромболизис стрептокиназой, и затем перевели на антикоагулянты (клексан + варфарин). На 7-й день выписали.
Вот картинки на следующий день (в ПИТе, к сожалению без ЭКГ-отведения, но видно что имеется перегрузка правых отделов, диастолическая D-образная деформация левого желудочка).

Стрептокиназу вводили 1500000 Ед за 2 часа в ускоренном режиме?