Продолжение болезни

[Татьяна Д]

Так ведет себя опухоль почки: растет по нижней полой вене вплоть до правого предсердия. В моей практике это десятый пациент. Все они были прооперированы совместной бригадой урологов и кардиохирургов. Операция тяжелая, длительная, с ИК. Но у этой пациентки есть один нюанс: значительное поражение коронарных сосудов. По данным коронарографии ей рекомендовано АКШ (4 шунта). Возникает вопрос: какая возможная тактика, последовательность оперативных вмешательств? Доступа к данным КГ нет, со слов - хронические субокклюзионные поражения нескольких сосудов.

[Аннета]

Татьяна, кардиохирург, который у нас занимается симультанными онкологическими операциями говорит, что нужно сначала удалять опухоль (остановить сердце (антеградная кардиоплегия) и идти с обеих сторон опухоли, попытаться подтянуть её или если это не получается, искать сращения, вскрывая НПВ), а последним этапом проводить АКШ. "За" такую последовательность: опасность фрагментации опухоли при ротации сердца во время АКШ, при рассечении диафрагмы шунты будут мешать, при наличии опухоли в ПП нельзя провести ретроградную кардиоплегию (а антеградная кардиоплегия для 4- х шунтов первым этапом операции - не очень хорошо), нельзя пережать нижнюю полую вену. В случае длительной ишемии можно восстановить сердечную деятельность и провести АКШ в условиях вспомогательного кровообращения без кардиоплегии. Насколько мне известно, в институте Амосова большинство АКШ из экономических соображений как раз и проводятся на работающем сердце, значит опыт такой есть, если мы говорим об этом учреждении

[Pyankov Vasily]

Это опухолевый тромб.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21442396
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16552970

P.S. Коллеги! Пожалуйста не забывайте удалять фамилии пациентов не только на слайдах но и на клипах. Это можно сделать в любом видеоредакторе.

[евгений хоменко]

C трудом представляю себе операцию подобного объема без системной гипотермии и циркуляторного ареста для вскрытия НПВ.
Коронарная болезнь в данном случае роли не сыграет. Основные трудности должно представлять подключение венозной части ИК. Вероятнее всего бедренное, либо ВПВ+бедренная вена. Артериальное обычное.

Мне кажется, что кардиохирурги должны прекрасно себе представлять все эти варианты, либо знать где посмотреть.

Если есть кто-то, интересующийся как бы это сделали кардиохирурги, зарегистрированные в сообществе CardioThoracicSurgery network, в том числе знакомые лично с Kirklin и David, могу порекомендовать ресурс -
http://www.hsforum.com/
ссылка для регистрации в дискуссионной группе:
http://lists.hsforum.com/listinfo.cgi/o ... sforum.com

очень дружелюбные кардиохирурги из многих стран, язык общения английский.

[Аннета]

Прооперировано 8 пациентов с опухолями подобной локализации, с опухолевыми тромбами в НПВ и ПП, с АКШ (правда, 1-2 шунта требовалось), тактика отработана. Все подготавливается заранее, чтобы максимально сократить время ишемии (если нет возможности оценить коронарный резерв, нельзя игнорировать при такой операции с антеградной кардиоплегией мультифокальное поражнеие КА, т.к. обычно используют анте- и ретрогадную), использовалась умеренная гипотермия (28°С) и минимальное время ареста. Поэтому и требуется второй этап провести на вспомогательном кровообращении. Основные трудности - избегать длительной ишемии, большая кровопотеря (минимально было 5 литров), развитие ДВС-синдрома. Остальное, как обычно без АКШ.

P.S. - При обнаружении метастазов в паренхиматозных органах (например, в печени) интраоперационно, их удаление нужно проводить после отключения ИК, чтобы снизить кровопотерю.

[Антон-спб]

Какой прогноз при таком поражении? Может не стоит мучить человека?

[Аннета]

Антон, риск интраоперационных осложнений и в раннем послеоперационном периоде высокий, более того, к сожалению, есть еще и пятилетняя выживаемость по онкологии. Некоторые из этих пациентов до сих пор живы. Пациенты и их родственники предупреждены о риске и сами принимают решение, если им предложена симультанная операция. При сопутствующей коронарной патологии (конкурирующее заболевание) даже без прорастания опухоли в сердце (а у некоторых есть и инфаркт в анамнезе, аневризма сердца с низкой фракцией выброса или тяжелая клапанная патология) им ограничено не только радикальное, но и другие методы лечения основного заболевания. Соответсвенно, шансов выжить или прожить еще несколько лет нет, после симультанной операции (конкурирующего заболевания и радикальной по онкологии с последующим применением и других методов ее лечения) у них появляется такой шанс. А прекрасные результаты получаются не только тогда, когда хирурги опытны, но и тогда, когда они оперируют не тяжелых пациентов.

[Igor Bulatov]

Выживаемость при renal cell carcinoma,заполняющей нижную полую вену с распространением в правое предсердие и с метастазами в печень не превышает 5% после одного года и <1% - 5 лет.