Аневризмы и эндопротезирование суставов

[Pyankov Vasily]

Пациент 57 лет. Злостный курильщик. Направлен на дуплексное УЗИ вен нижних конечностей перед эндопротезированием правого коленного сустава...

[Alexey Gritchin]

Василий Алексеевич, не порадовали Вы пациента, ортопедическая операция у него явно отложится. Помимо прочих факторов, само расположение аневризмы в области правого колена видимо может "помешать" при замене этого сустава. А вот интересно, насколько данная аневризма играет роль в плане усиления клиники "артроза" (болевого синдрома)?

[Andrey Bushmelev]

Я так понял - тут и с артериями бедра проблемы (ОБА, ПБА?)

[AOkhotin]

А кто-нибудь может объяснить для тупых связь между УЗИ-находками и протезированием сустава? И какой вопрос надо будет задать сосудистому хирургу?

[Alexey Gritchin]

К Василию Алексеевичу пациент пришел на стандартное предоперационное исследование вен, а в итоге "на свою голову" получил описание проблемных артерий. Если я правильно понял метки: аневризмы в левой пов. бедренной артерии и правой подколенной артерии. В бедренной артерии слева аневризма операции помешать не должна. Проблему может доставить аневризма правой подколенной артери- так как в этом же месте будут менять сустав. Возможно, в этом случае есть риск интраоперационного повреждения аневризмы с разрывом (в самом неблагополучном случае)

[AOkhotin]

Понятно. Хотя мне кажется, что повредить большую аневризму сложнее, чем маленький сосуд. А в чем смысл УЗДГ артерий перед протезированием суставов? Или там чего-то пальпировалось?
И не идет ли проблема с артериями из аорты? Смущает форма просвета бедренной артерии.

[Аннета]

Василий, неплохо было бы обследовать пациента проксимальнее, включая не только артерии брюшной полости и подвздошного сегмента на предмет эктазии или формирования аневризм, но и внутренние органы брюшной полости на предмет кистозных изменений. От количества, размеров, предполагаемой этиологии обнаруженных аневризм, возраста, наследственности у пациента и др. сопутстсвующих ситуаций будет зависеть выбор метода лечения у данного пациента.

Со временем даже две аневризмы могут дополниться другими локализациями того же процесса. Типы аневризмоза (диффузной аневризматической болезни) по Trippel:

I - Аневризма брюшной аорты, подвздошных артерий и общих бедренных с артериомегалией аорты и подколенных артерий.
II - Аневризма общих и поверхностных бедренных артерий, подколенных артерий с артериомегалией аорты и подвздошных артерий.
III - Аневризма брюшной аорты, подвздошных, бедренных и подколенных артерий с артериомегалией артерий, в которых не выявлены аневризмы.

Однозначного мнения по выбору метода консервативного или хирургического лечения аневризм нижних конечностей на сегодняшний день я не встречала, так же как и методов хтирургического лечения (bypass или stent-grafting), поэтому вопрос лечения обычно решается индивидуально, по ситуации. Иногда действуют в зависимости от размеров аневризм (часто, например, для подколенной артерии используют градации в 2 и 3 см для оперативного лечения) и ориентируются на риск закрытия артерии (т.е. острой ишемии конечности в течении года).

[Alexey Gritchin]

Понятно. Хотя мне кажется, что повредить большую аневризму сложнее, чем маленький сосуд. А в чем смысл УЗДГ артерий перед протезированием суставов? Или там чего-то пальпировалось?
И не идет ли проблема с артериями из аорты? Смущает форма просвета бедренной артерии.

Нет, я думаю тут специально дуплекс артерий не выполнялся. Исследование вен н/к выполняется практически всегда- в плане поиска возможных старых тромбозов и т.п. (учитывая что основная группа осложнений ортопедических операций связана именно с тромбоэмболиями ). Просто технически глубокие вены на ногах "ищутся" рядом с магистральной артерией (так проще- по цдк артерию хорошо видно). Диаметр вен также сравнивают с соответствующей артерией. При исследовании вен просто невозможно не увидеть такие артерии (другое дело что не все доктора указывают сопутствующую патологии артерий при исследовании вен- но это уже другая история)

[Pyankov Vasily]

Брюшную аорту и подвздошные артерии я конечно посмотрел. На эндопротезирование сустава такого пациента у нас в РФ конечно не возьмут. Поэтому и интересует оперативная тактика.

[Антон-спб]

А какие показания к эндопротезированию коленного сустава? Неужели такой тяжелый артроз? Мне думается, что пациенту нужно решать проблемы с сосудами и скорее всего это будет определять качество/продолжительность жизни. У нас тоже пациентам перед эндопротезированием делают УЗИ сосудов нижних конечностей, потому что нередки тромбоэмболии(хотя проводится тромбопрофилактика) пару раз в год со смертельным исходом. И ещё ортопеды иногда ставят сустав "под жгутом" на бедре(например сильно кровит), накачивают до 300-400 мм и держат по 2 часа, что не есть хорошо при сосудистых проблемах.

[Аннета]

Если у пациента - злостного курильщика есть показания к эндопротезированию, нет клинически значимых поражений дистальных артерий нижних конечностей и артериальная перфузия стоп достаточная, то рассмотрите возможность проведения симультанной операции ангиохирурги + травматологи по поводу замены коленного сустава и лечения аневризмы подколенной артерии. В этом случае, речь, вероятно, пойдет о bypass. Травматологи будут прекрасно подстрахованы в операционной на случай осложнений. Вопрос с бедренной аневризмой можно решить заранее, эндоваскулярно, если позволяют ее характеристики или bypass на бедре во время той же симультанной операции. Если есть дистальные окклюзии или критические стенозы той же ноги, то с эндопротезированием сустава лучше не торопиться, а отправить пациента к сосудистым хирургам для комплексного лечения, включая медикаментозное. В рекомендациях на будущее лучше указать регулярные профилактические УЗИ артерий нижних конечностей и брюшной полости. Кстати, а курить он и дальше планирует? Еще интересно, какую вы предполагаете этиологию аневризм у него, исходя из того, что знаете и обнаружили?

[Pyankov Vasily]

У пациента правосторонний гонартроз IV стадия по Kellgren. Симультанные операции у нас в РФ если и делают, то единицы в год. Этиологические факторы у пациента: артериальная гипертония, атеросклероз, курение. Больше ничего не выявил. Отправил к сосудистым хирургам без надежды на какой-нибудь результат...

[Igor Bulatov]

Василий,если popliteal аневризма асимптоматична и ее диаметр меньше 3 сантиметров,то беспокоиться по этому поводу не имеет особого смысла.Это относительно частая находка у пациентов старше 65 лет и у более молодых курильшиков.Можно делать knee replacement. Если аневризма сопровождается симптоматикой или ее диаметр превышает 3 см,то проще и надежнее хирургически удалить аневризму с замещением резецированного участка gortex или венозным сосудистым графтом,либо выполнить end to end анастомоз. Затем,через пару месяцев,сделать knee replacement.

Инвазивно-радиологическое стентирование симптоматических popliteal aneurisms выполнается у тех пациентов,которым более рискованно подвергаться даже относительно простым хирургическим вмешательствам (CAD+COPD etc).

[Аннета]

Небольшая презентация за 2010 год по аневризмам нижних конечностей из русскоязычного Бостона Может пригодиться в работе.

[Pyankov Vasily]

Коллеги! Большое спасибо за комментарии и обсуждение.