Перикардиальный выпот после протезирования АК

[AOkhotin]

Мужчина 60 лет. В 2011 г. протезирование аортального клапана по поводу тяжелого симптомного аортального стеноза, в дальнейшем все благополучно. С начала года одышка при ходьбе.
При осмотре шейные вены набухшие, минимальная отечность голеней. Вот такая эхокардиография.
Вопрос, что собственно делать? Пунктировать? Оперировать? Наблюдать?
Вопрос и практический: где оперировать?

[Andrey Bushmelev]

А в плевральных полостях ничего нет? Часто это "содружественное" явление. По моему мнению здесь осумкованный перикардит и пункцией весь объем не забрать. Теоретически, забирая жидкость с одной стороны можно "усилить" давление с другой. Я за оперативное лечение.

[AOkhotin]

В правой плевральной полости совсем небольшое количество жидкости. Завтра утром пунктируем с диагностической целью.
Насчет осумкованности не уверен -- по короткой оси парастернально кажется, что жидкость образует один компартмент, тогда как в передне-боковой области имеется адгезия. Другое дело, что пунктировать здесь не удобно, основная жидкость находится сзади, а спереди как раз адгезия.

[Michael Maysky]

А после операции эхо делали, или это первый раз?
Я бы советовал дренировать с сохранением дренажа (pigtail catheter) на 2-3 дня (снижает частоту рецидивов). Если после этого появится опять - перикардиальное окно в операционной через субксифоидальный доступ.
Хоть и поздний, но может быть постперикардиотомический синдром (а ла Дресслер) усугубленный варфарином (выпот будет геморрагическим).

[kalewa]

Вопрос и практический: где оперировать?

Как вариант лечения - торакоскопическая фенестрация перикарда. Несложная процедура, доступная в любом торакальном отделении. Например, у д-ра Паршина, который, по слухам, перебирается вслед за Беловым из РНЦХ в 600-коечную клинику Первого меда.

Присоединяю статью по теме.

[kalewa]

Кстати выкладываю наш свежий обзор по хирургической профилактике перикардиального выпота после операций на сердце.
Интересно узнать мнение кардиологов по поводу задней перикардиотомии, потому что мнение большинства хирургов вот такое:

[AOkhotin]

Спасибо, коллеги. В правой плевральной полости около 200 мл серозной жидкости (транссудата).
В клинике, где делали протезирование, заднюю перикардиотомию при протезировании клапанов не делают (делают при КШ).
Насчет торакоскопической фенестрации перикарда -- это было бы прекрасно, но конечно же она не выполняется в любом торакальном отделении. В ближайшем к нам торакальном отделении не выполняется ни перикардиоцентез, ни перикардиотомия.
Пунктировать перикард не стали, поскольку доступ довольно неудобный, собственно по передней стенке выпота почти нет. Состояние стабильное, планируем направить больного на открытую перикардиотомию в то отделение, где протезировали клапан.
Эхокардиографию делали в ферале 2012 г., были следы выпота в пределах физиологической нормы.

Мое скромное мнение кардиотерапевта о перикардиотомии при операциях на сердце сугубо положительное, поскольку иногда приходится сталкиваться с перикардиальными выпотами после операции.

[Аннета]

Интересно узнать мнение кардиологов по поводу задней перикардиотомии, потому что мнение большинства хирургов вот такое:

Слышала, что при клапанных операциях эффективнее более медленное, чем рекомендованное, насыщение варфарином в первые несколько суток после протезирования.

[AOkhotin]

Больного прооперировали там же, где протезировали клапан: рестернотомия, ревизия и дренирование перикарда. Сразу после дренирования ЦВД с 25 см вод. ст. упало до 12 см вод. ст. Пациент дома, чувсвтует себя хорошо.

[Andrey Bushmelev]

Слышала, что при клапанных операциях эффективнее более медленное, чем рекомендованное, насыщение варфарином в первые несколько суток после протезирования.

Аннета! А ссылки какие-то есть?

[Аннета]

Слышала, что при клапанных операциях эффективнее более медленное, чем рекомендованное, насыщение варфарином в первые несколько суток после протезирования.

Аннета! А ссылки какие-то есть?

Пока только мнение и опыт кардиохирургов и реаниматологов. Как правило, даже после самого тщательного гемостаза, все равно остаются самые мелкие кровоточащие артерии и при обычном насыщении варфарином в зависимости от калибра артерии быстро или медленно нарастает гемоперикард и угроза тампонады. Можно два-три раза сходить на рестернотомию, чтобы найти и ликвидировать очень мелкий источник кровотечения. Некторые кардиохирурги стали назначать меньше варфарина в первые сутки, иногда страхуются ещё и гепарином. Кровотечений, гемотампонад и рестернотомий при этом отмечают значительно меньше, а увеличения количества тромбозов клапанных протезов не наблюдается. Это мнение отдельных врачей, поэтому если найдутся статьи аналогичные подобным практическим наблюдениям или подобные наблюдения других кардиохирургов и реаниматологов буду благодарна сообществу.

"Есть данные, что непосредственно после операции протезирования клапанов сердца пациенты могут быть более чувствительными к варфарину и, следовательно, им требуются меньшая насыщающая доза АВК и более частый лабораторный контроль. Снижение стартовой дозы варфарина и медленные темпы ее титрования позволяют избежать чрезмерной антикоагуляции в раннем послеоперационном периоде" Исходник ниже в аттачменте.

[kalewa]

В нашей клинике варфарин начинают давать не раньше вторых суток п/о, ориентируясь на количество отделяемого по дренажам. Контроль МНО - ежедневно.

[евгений хоменко]

Я работал и работаю в учреждениях где практикуются различные стратегии ведения пациентов в первые сутки после операций в плане антикоагуляции.
Как с использованием гепарина в 1-е сутки, так и без использования гепарина. Большинство не используют стандартно гепарин в первые сутки.
За 13 лет ни разу не видел сам и не слышал от других случаев тромбоза механического протеза клапана в первые сутки после операции при неприменении гепарина.
С точки зрения логики.
Вероятность тромбоза механического Ао протеза в первые сутки без гепарина крайне низка из-за остаточной гипокоагуляции после ИК и высокой скорости кровотока. Митральный клапан более подвержен теоретически из-за меньшей скорости кровотока, особенно при состояниях с низким сердечным выбросом. Наиболее уязвим механический протез в трикуспидальной позиции (лично я здесь бы лоббировал гепарин как можно раньше),НО это казуистика, потому что как правило используют биологические клапаны для этой позиции.

Варфарин как правило дается на вторые сутки при спокойной ситуации с дренажами. Гепарин в разных схемах идет параллельно, уважаемое руководство, которое я привел для примера рекомендует назначать гепарин с 4-х суток после вмешательства при МНО < 1.8. Мне кажется это слишком поздно в отношении профилактики ТГВ. Я на сегодня ориентируюсь на анализ проведенный коллегами:
http://bestbets.org/bets/bet.php?id=1293
Внутривенный гепарин через 5-6 часов после прибытия из операционной, при усилении поступлений по дренажам реверсия протамином. На вторые сутки, отключается. удаляются дренажи, Рг контроль, подкожный гепарин (LMW или обычный). В эту схему укладываются и АКШ и клапаны.

Большие нагрузочные дозы (более 5 мг для взрослого) варфарина не рекомендуются из-за риска ранних тромботических событий (угнетение активности антикоагулянтных протеинов С и S происходит раньше чем протромбина и остальных факторов) и более позднего риска избыточной кровоточивости (чрезмерное угнетение активности фактора VII).

Как правило, даже после самого тщательного гемостаза, все равно остаются самые мелкие кровоточащие артерии и при обычном насыщении варфарином в зависимости от калибра артерии быстро или медленно нарастает гемоперикард и угроза тампонады. Можно два-три раза сходить на рестернотомию, чтобы найти и ликвидировать очень мелкий источник кровотечения

Артерии. Гемоперикард. Угроза тампонады. Звучит как то устрашающе. На мой взгляд это слабо характерно для ранних послеоперационных пациентов.
Самая частая (в процентном отношении к счастью редкая) причина тампонады - удаление эпикардиальных электродов, пришитых слишком глубоко с захватом миокарда при убранных дренажах. То что вы описываете не должно происходить после операции в первые 1-2 сутки. Рестернотомии для поиска мелких источников как правило происходят в эти сроки.
Все это история с продолжающимся отделяемым по дренажам. Которые не удаляются пока оно не прекратит течь. Рестернотомии (1-2-3 и т.д.) в первые сутки в большинстве случаев обусловлены массивным поступлением крови, тамонада +/-, кровь обычно венозная в сомнительных случаях с мелкими источниками, кровит грудина. С артериями, даже мелкими обычно все ярко и понятно.
Но в любом случае до варфарина здесь еще очень далеко и про него никто и думать не станет.
Накопления в перикарде в отдаленные сроки обусловлены разными факторами (постперикардиотомный синдром, травмы эпикарда при удалении элекродов, некрозы в местах наложения швов с микроподкравливаниями...) тут уж не угадаешь и начальная тактика назначения варфарина особого влияния не имеет. Понятно что при МНО 5 накопится больше, но это уже вопрос мониторинга.

[Аннета]

Василий, Евгений, спасибо за ваши мнения.

Василий, применяете ли вы гепарины одновременно с варфарином?

Евгений, речь, конечно же шла не конкретно о первых сутках после операции, а о нескольких первых сутках (см. предыдущее моё сообщение об этом). Как я поняла, вы используете и титрование гепарина и низкомолекулярный гепарин, хотя второй не особо рекомендован американскими и европейскими коллегами. К слову, у нас тоже используются оба варианта, варфарин назначается не ранее вторых суток, как правило и чаще всего, на вторые сутки, но иногда на несколько дней позже при использовании гепарина или в более низких дозах, т.е. более медленное насыщение. Стратегий тоже много, даже слишком. Поэтому и интересует опыт коллег. Вопрос такой: одинаковые ли дозы низкомолекулярного гепарина вы назначаете при протезах в митральной и аортальной позициях?

[евгений хоменко]

Вопрос такой: одинаковые ли дозы низкомолекулярного гепарина вы назначаете при протезах в митральной и аортальной позициях?

Одинаковую полную 1 мг/кг 2 раза.