Субклинический атеросклероз и целевое значение ХЛ ЛПНП

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ваша тактика?

Опрос закончился Вт янв 22, 2013 12:54 am

Назначить статин (целевое значение холестерина ЛПНП<1,8 ммоль/л)
3
27%
Провести поиск других локализаций атеросклероза
3
27%
Рекомендовать изменение образа жизни и наблюдение
5
45%
 
Всего голосов: 11

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

Теперь о том, где искать правду. В приемной моего кабинета на видном месте висят копии сертификатов моего членства в ЕОК и РКО (вы понимаете, что ето вопрос уплаты членских взносов, но пациенты об этом не знают). Как бы то ни было, я разделяю свою врачебную ответственность с этими обществами. В последнем гайде, упомянутым мной, указано почему Ваш, Артемий Никитович, подход к трайлам неприемлем, т.е. почему Вы в них не найдете ответ на поставленный вопрос.
"Оставшиеся пробелы в исследованиях
• Действующие системы прогнозирования придают
большее значение РКИ.&#8239;Пока применяемые меры по изме-
нению образа жизни являются менее принимаемыми, чем
прием лекарственных средств, но в будущем повысится
вероятность положительных результатов в профилактике
ССЗ.&#8239;Пока система GRADE пытается достигнуть этой
цели, необходимо больше обсуждений данного вопроса.
• Нет ни одного РКИ по исследованию общего риска
в направлениях: 1) оценки риска; 2) управления риском.
• Молодые людей, женщины, лица пожилого возраста
и национальные меньшинства продолжают быть непрезен-
тативными в клинических исследованиях.
• При систематическом сравнении действующих
интернациональных Рекомендаций необходимо опреде-
лить области, где требуется согласование расхождений."

Вывод, в практической работе надо следовать гайдам, а не трайлам. Более того, я настаиваю на своей позиции, что для подъема качества медицинской помощи в РФ, большинство врачей России должно слепо следовать гайдам.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Sergey Chevychelov писал(а):Очевидно, что эта пациентка нуждается еще и в аспирине.
Вот в аспирине (по последним рекомендациям ESC) она точно не нуждается.
Aspirin cannot be recommended in primary prevention
due to its increased risk of major bleeding.
http://www.escardio.org/guidelines-surv ... ention.pdf
Пьянков Василий Алексеевич
Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

Василий Алексеевич! Это не первичная профилактика!!! Вы лечите бляшку в каротидах. В общем смысле это все равно , что лечить бляшку в коронарах. На фига (извините) я Вам доказываю, что это очень высокий риск? Наличие атеросклероза - это уже показания к аспирину. Не верьте Охотину! Он не те книжки читает!
Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

Не проще ли обратиться к специальным гайдам по каротидному атеросклерозу

КЛАСС I
1. Терапия аспирином 75 - 325 мг ежедневно рекомендуется пациентам с обструктивным или необструктивным
атеросклерозом, который поражает экстракраниальные сонные и/или позвоночные артерии для профилактики ИМ и других
ишемических сердечно-сосудистых событий, хотя польза не была установлена для профилактики инсульта у
бессимптомных пациентов (33,260,305,338). (Уровень доказанности:A)
http://kardter.narod.ru/artcarot2011.pdf
стр 29

All patients with PAD should
have their LDL cholesterol
lowered to <2.5 mmol/L
(100 mg/dL), and optimally
to <1.8 mmol/L (70 mg/dL), or
&#8805; 50% when the target level
cannot be reached.
I C

All patients with asymptomatic
carotid artery stenosis should
be treated with long-term
antiplatelet therapy.
I B
All patients with asymptomatic
carotid artery stenosis should
be treated with long-term
statin therapy.
I C
http://www.escardio.org/guidelines-surv ... -AD-FT.pdf
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Если уж цитировать гайды, то не избирательно. Цитата из первого гайда:
Carotid artery disease
(i) The bene&#64257;ts of statins in patients with symptomatic carotid
stenosis derive from the subgroup analysis of the SPARCL
trial; the treatment goals for LDL cholesterol levels cannot
be clearly de&#64257;ned. Even fewer data are available on the
bene&#64257;ts of statins in asymptomatic carotid stenosis.
(ii) The bene&#64257;ts of other preventive therapies, i.e. antiplatelet
drugs and ACE inhibitors, are not well assessed in carotid
disease, especially in the case of carotid plaque with
nonsigni&#64257;cant stenosis, which is the most frequent situation.
Из второго гайда:
Although antiplatelet drugs reduce the risk of stroke compared with placebo in patients with TIA or previous stroke
(Table 6), no adequately powered controlled studies have
demonstrated the efficacy of platelet-inhibitor drugs for
prevention of stroke in asymptomatic patients with ECVD.
The Asymptomatic Cervical Bruit Study compared entericcoated aspirin, 325 mg daily, against placebo in neurologically asymptomatic patients with carotid stenosis of >50% as
determined by duplex ultrasonography. On the basis of just
under 2 years of follow-up, the annual rate of ischemic events
and death due to any cause was 12.3% in the placebo group
and 11.0% in the aspirin group (P=0.61), but the sample size
of 372 patients may have been insufficient to detect a
clinically meaningful difference.
Основные данные по опасности бессимптомного атеросклероза получены в исследовании ARIC, куда включались лица старше 45 лет. Риск данной конкретной женщины, если бы ей было 45 лет, по калькулятору, основанному на данных ARIC, составляет за 5 лет 0,7%, за 10 лет 1,8%. То есть в 32 года он вряд ли превышает 1-1,5%.

Поэтому, если Вы руководствуетесь гайдлайнами, конечно назначьте статин и аспирин, но не забудьте сказать, что:

1) данных по данной возрастной группе нет

2) ее риск острых событий (в том числе несмертельных) вряд ли превышает 1,5% за ближайшие 10 лет

3) убедительных данных о пользе статинов и аспирина при таком состоянии, как у нее, нет, но возможно они снизят риск развития инфаркта и инсульта где-то на полпроцента

4) статины считаются достаточно безопасными препаратами, риск серьезных побочных эффектов не превышает 1%, однако они не считаются безопасными препаратами при беременности и иногда все же вызывают побочные эффекты, в том числе тяжелые.

Если женщина не спросит, а на фига ей тогда делали УЗИ сонных артерий и захочет принимать статин, то я бы направил ее к психиатру.

p.s. Вообще, желание лечить болезнь мне понятно. Но иногда оно превращается в желание лечить все, что движется.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

40 лет моего пребывания в медицине показывают мне, что не лечить мы умеем прекрасно, а вот лечить до сих пор не научились. Избирательность моего цитирования объясняется сугубо тем, что я цитировал только рекомендации практическим врачам. Интересно, если Вы не согласны с 1-м классом рекомендаций ЕОК, то почему Вы не создаете свое общество, или в крайнем случае, не пишите опровержений?

Мне понятно,что если Вы будете не лечить и не наблюдать, то в принципе Вам до лампочки, что на самом деле станет с больной. Но если Вы ее будете наблюдать, то
1. Дождетесь инсульта, а потом будете лечить,
2. Дождетесь симптомов, а потом будете лечить,
3. Если будете дожидаться какого-либо размера бляшки, то какого?
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Немного о первичной профилактике у женщин...

Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2715005

Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women—2011 Update
At risk &#8805; (1 major risk factor[s])

Evidence of advanced subclinical atherosclerosis (e.g., coronary calcification, carotid plaque, or thickened IMT).


Aspirin: other at-risk or healthy women

Aspirin therapy can be useful in women &#8805;65 y of age (81 mg daily or 100 mg every other day) if blood pressure is controlled and benefit for ischemic stroke and MI prevention is likely to outweigh risk of gastrointestinal bleeding and hemorrhagic stroke (Class IIa; Level of Evidence B) and may be reasonable for women <65 y of age for ischemic stroke prevention (Class IIb; Level of Evidence B).

http://content.onlinejacc.org/data/Jour ... /02005.pdf
Вложения
Оценка сердечно-сосудистого риска у женщин (ACC 2011)
Оценка сердечно-сосудистого риска у женщин (ACC 2011)
Пьянков Василий Алексеевич
Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov »

Мы с Вами говорим о разных вещах. Артемий Никитич признал, что у данной пациентки периферический, а именно каротидный, атеросклероз. В таком случае риск острых ССЗ событий НЕ вычисляется, а устанавливается. Причем, ЕОК (для Вас пустой звук) делает ето достаточно последовательно: в предыдущем гайде (2007) по профилактике для тако больной был установлен высокий риск (5-10%), в последнем гайде (и гайд и это место я неоднократно цитировал) - очень высокий риск (более 10%). Так что спорить вроде бы не о чем. Всё, иду нарезать салат. Всех с Новым Годом!
doc 56
Сообщения: 205
Зарегистрирован: Вт сен 20, 2011 5:16 pm
Откуда: Полтавская обл.

Сообщение doc 56 »

Коллеги ,извините конечно за вмешательство в Ваши научные дебаты ,но решился задать вопрос по одному поводу.

Где-то промелькнуло (не в гайдах конечно) сообщение по аспирину, что после 10 лет его регулярного приема развивается необратимая деградация сосудов сетчатки глаз,что насторожило .
Касательно 5-тилетнего приема - такого не наблюдается.

Может кто более информирован в этих деталях при применении кардиоаспиринов?

С Новым Годом всех присутствующих!
Тахир
Сообщения: 552
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Сообщение Тахир »

Я думаю сегодня за праздничным столом ЛПНП, ТГ, B-100, ЛП(а) и прочие... нужно отодвинуть на второй план. :wink:

ВСЕХ С НОВЫМ ГОДОМ!
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Sergey Chevychelov писал(а):Мы с Вами говорим о разных вещах. Артемий Никитич признал, что у данной пациентки периферический, а именно каротидный, атеросклероз. В таком случае риск острых ССЗ событий НЕ вычисляется, а устанавливается. Причем, ЕОК (для Вас пустой звук) делает ето достаточно последовательно: в предыдущем гайде (2007) по профилактике для тако больной был установлен высокий риск (5-10%), в последнем гайде (и гайд и это место я неоднократно цитировал) - очень высокий риск (более 10%). Так что спорить вроде бы не о чем. Всё, иду нарезать салат. Всех с Новым Годом!
Уважаемый Сергей! Я очень уважительно отношусь к гайдам ESC (я являюсь ее членом и для меня это организация №1 в кардиологии). Так же я являюсь сторонником evidence-based medicine! Впереди нас ждут результаты многочисленных трайлов по лечению и профилактике субклинического атеросклероза, которые сейчас проводятся.

С Новым Годом коллеги!!!
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

doc 56 писал(а):Коллеги ,извините конечно за вмешательство в Ваши научные дебаты ,но решился задать вопрос по одному поводу.

Где-то промелькнуло (не в гайдах конечно) сообщение по аспирину, что после 10 лет его регулярного приема развивается необратимая деградация сосудов сетчатки глаз,что насторожило .
Касательно 5-тилетнего приема - такого не наблюдается.

Может кто более информирован в этих деталях при применении кардиоаспиринов?
Вот откуда "ветер дует"...

JAMA. 2012;308(23):2469-2478.

Long-term Use of Aspirin and Age-Related Macular Degeneration

Context Aspirin is widely used for relief of pain and for cardioprotective effects. Its use is of concern to ophthalmologists when ocular surgery is being considered and also in the presence of age-related macular degeneration (AMD).

Objective To examine the association of regular aspirin use with incidence of AMD.

Design, Setting, and Participants The Beaver Dam Eye Study, a longitudinal population-based study of age-related eye diseases conducted in Wisconsin. Examinations were performed every 5 years over a 20-year period (1988-1990 through 2008-2010). Study participants (N = 4926) were aged 43 to 86 years at the baseline examination. At subsequent examinations, participants were asked if they had regularly used aspirin at least twice a week for more than 3 months.

Main Outcome Measure Incidence of early AMD, late AMD, and 2 subtypes of late AMD (neovascular AMD and pure geographic atrophy), assessed in retinal photographs according to the Wisconsin Age-Related Maculopathy Grading System.

Results The mean duration of follow-up was 14.8 years. There were 512 incident cases of early AMD (of 6243 person-visits at risk) and 117 incident cases of late AMD (of 8621 person-visits at risk) over the course of the study. Regular aspirin use 10 years prior to retinal examination was associated with late AMD (hazard ratio [HR], 1.63 [95% CI, 1.01-2.63]; P = .05), with estimated incidence of 1.76% (95% CI, 1.17%-2.64%) in regular users and 1.03% (95% CI, 0.70%-1.51%) in nonusers. For subtypes of late AMD, regular aspirin use 10 years prior to retinal examination was significantly associated with neovascular AMD (HR, 2.20 [95% CI, 1.20-4.15]; P = .01) but not pure geographic atrophy (HR, 0.66 [95% CI, 0.25-1.95]; P = .45). Aspirin use 5 years (HR, 0.86 [95% CI, 0.71-1.05]; P = .13) or 10 years (HR, 0.86 [95% CI, 0.65-1.13]; P = .28 ) prior to retinal examination was not associated with incident early AMD.

Conclusions Among an adult cohort, aspirin use 5 years prior to observed incidence was not associated with incident early or late AMD. However, regular aspirin use 10 years prior was associated with a small but statistically significant increase in the risk of incident late and neovascular AMD.

http://jama.jamanetwork.com/article.asp ... qundefined
Пьянков Василий Алексеевич
doc 56
Сообщения: 205
Зарегистрирован: Вт сен 20, 2011 5:16 pm
Откуда: Полтавская обл.

Сообщение doc 56 »

Спасибо Василий Алексеевич за первоисточник.

Но всеравно интересует мнение коллег по этому поводу.
Что делать пациентам с явлениями возрастной макулодистрофии нуждающимся в приеме аспирина ?
(Принимать клопидогрел- это понятно)
Ответить