Субклинический атеросклероз и целевое значение ХЛ ЛПНП

Чт дек 27, 2012 7:43 pm

В отношении инсульта и инфаркта это первичная профилактика. Риск ее меньше, чем больных из SPARCL, перенесших ТИА/инсульт.

Sergey Chevychelov · Чт дек 27, 2012 8:00 pm

Значит, Вы тоже считаете, что атеросклероз лечить не надо? Чесговоря мне надоело подсовывать гайды по вторичной профилактике , и убеждать, что вторичная профилактика проводится лицам с атеросклерозом любой локализации, что бы НЕ БЫЛО инсультов и инфарктов.

Чт дек 27, 2012 8:18 pm

Пока я не получил убедительных аргументов за лечение. Исследование SPARCL -- явно не про эту больную.
Какова вероятность инсульта и инфаркта у этой больной, количественно?

Sergey Chevychelov · Чт дек 27, 2012 8:48 pm

Убедить можно только того, кто готов убеждаться. В этом году вышло обновление гайда АСС по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, о котором Вы хорошо знаете. Мне пришлось долго доказывать в РМС, что ССЗ это не только ИМ, ТИА и инсульт, а еще и просто доказанный атеросклероз. Мне не поверили. В последнем гайде ЕОК по профилактике ето уже прямо записано. Неужели Вы считаете, что бляшку 20% не надо лечить, а бляшку 30% и более лечить надо. Ценность указанного Вами исследования, как и похожих, состоит в том, что можно атеросклероз остановить и заставить пойти вспять. Эту больную надо лечить, а не искать повода, что бы не лечить. Похоже, что я повторяюсь... Доказательств я искать не буду. Я поступаю согласно указанным гайдам, что вполне достаточно для спокойного и крепкого сна.

Пт дек 28, 2012 12:25 am

Сергей, я вполне убеждаемый, но Вы пока очень плохо стараетесь.

Посмотрел гайды. Европейские, 2012:

Plaque characteristics as assessed by carotid ultrasound were
found to be predictive of subsequent cerebral ischaemic
events.131 Patients with echolucent stenotic plaques had a much
higher risk of cerebrovascular events than subjects with other
plaque types. Ultrasound imaging of the carotids is a non-invasive
means of assessing subclinical atherosclerosis. The extent of
carotid IMT is an independent predictor of cerebral and coronary
events, but seems to be more predictive in women than in men.
Consequently, carotid ultrasound can add information beyond as-
sessment of traditional risk factors that may help to make decisions
about the necessity to institute medical treatment for primary
prevention.

Недвусмысленно дается понять, что, во-первых, это все-таки primary prevention, во-вторых, что решения эти неоднозначны. То есть, какого-то ясного вывода сделать не удается.

В американских гайдах тоже ничего убедительного не нашел, кроме указаний на то, что обнаружение бляшки позволяет переоценить риск у больных промежуточного риска. И гипотезы, что сам вид бляшки напугает больного и поможет ему бросить курить, похудеть и начать заниматься спортом.

По тем данным, которые удалось накопать мне, бляшка в сонных артериях повышает общий риск сосудистых событий (в том числе нефатальных) примерно вдвое. Учитывая, что у молодой женщины без других факторов этот риск очень мал (сильно меньше процента в год), его удвоение ничего не поменяет. Ее риск останется низким.

Итак, мы можем предложить ей вмешательство с очень небольшой и в общем недоказанной пользой в обмен на то, что она будет считать себя больной, ей придется каждый день пить таблетки, которые возможно обладают тератогенным действием и сопровождаются невысоким, но значимым риском существенных побочных эффектов.

Ну и кто после этого будет спать спокойно?

P.S. Василий, а ты что порекомендовал женщине?

Аннета · Пт дек 28, 2012 9:52 am

Василий, сдавала ли ваша пациентка кровь на гормоны щитовидной железы и что обнаружено на УЗИ по поводу основной патологии? Кажется, вас уже спрашивали об этом выше.

Если речь действительно идёт об атеросклеротической бляшке, то при коррекции первичной патологии все смогут спать и спокойно и дружно.

Sergey Chevychelov · Пт дек 28, 2012 10:02 am

Очень оригинальный подсчет риска. Вы переплюнули даже РКО
http://cardioline.ru/uploads/Full%20Guidelines.pdf
стр.44

Я могу продолжать этот спор, только если Вы ответите "Да" на следующий вопрос:
У этой пациентки есть периферический атеросклероз?

Пт дек 28, 2012 6:57 pm

Да, у нее есть атеросклероз (атеросклеротическая бляшка).
Василий, а какой у нее общий холестерин, холестерин ЛПВП, толщина интимы-медии?
Вот, есть калькулятор по данным большого исследования ARIC:
http://aricnews.net/CIMTCHD/RiskCalc2.html (калькулятор работает только в интернет-эксплорере)

Если считать, что женщине 45 лет (для более молодых калькулятор не считает), холестерин общий 4 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,5 ммоль/л, сАД 120 мм рт. ст., толщина ИМ 0,8 и бляшка в сонной артерии, то риск смерти или нефатального ИМ составляет у нее 1,1% за 10 лет.

Мне не кажется, что такой риск следует снижать статинами. Тем более, что официальные гайдлайны при невысоком риске рекомендуют стремиться к холестерину ЛПНП менее 2,5 ммоль/л.

Пт дек 28, 2012 6:58 pm

Если до нашего спора я с некоторым сомнением выбирал четвертый вариант (не лечить, не наблюдать, не говорить), то теперь я в этом убежден еще сильнее. Не надо молодым-здоровым делать лишние исследования.

Sergey Chevychelov · Пт дек 28, 2012 8:14 pm

AOkhotin писал(а):Если до нашего спора я с некоторым сомнением выбирал четвертый вариант (не лечить, не наблюдать, не говорить), то теперь я в этом убежден еще сильнее. Не надо молодым-здоровым делать лишние исследования.

Действительно, спорить бесполезно.

Пт дек 28, 2012 11:49 pm

Sergey Chevychelov писал(а):Действительно, спорить бесполезно.

Простите, если обидел, но для меня спор был полезен.

Pyankov Vasily · Сб дек 29, 2012 12:19 am

Спасибо большое коллеги за высказанные мнения!

Проблема очень актуальная. Недавно я присутствовал на одном мероприятии, где ведущие российские эксперты также не смогли прийти к единому мнению по проблеме ведения молодых пациентов без факторов риска с субклиническим атеросклерозом, выявленным неинвазивными методами исследования.

ТТГ у пациентки 1,5. Для меня ранний атеросклероз у пациентки очевиден. И хотя (несмотря на новые рекомендации ESC), сердечно-сосудистый риск у данной пациентки вероятно завышен, я рекомендовал ей модификацию образа жизни, наблюдение 1 раз в год и низкие дозы статинов (аторвастатин 10 мг или розувастатин 5 мг). Не уверен, что пациентка будет привержена лечению, поэтому, скорее всего, получится «не наблюдать и не лечить ».

P.S. А если серьезно, то очень жду выхода новых рекомендаций ACC/AHA по «субклиническому атеросклерозу». Должны выйти в 2013 году.

P.P.S. Возможно, что в будущем мы будем учитывать и дополнительные целевые показатели (ХС не-ЛВП, Лп(а) и др.).

doc 56 · Сб дек 29, 2012 8:39 am

Василий, вероятность развития ИБС и АС расценена как
" умеренная " по липопротеидам НП и ОНП ?(их количество почему-то автоматически не откомментировано )

Pyankov Vasily · Сб дек 29, 2012 1:08 pm

doc 56 писал(а):Василий, вероятность развития ИБС и АС расценена как
" умеренная " по липопротеидам НП и ОНП ?(их количество почему-то автоматически не откомментировано )

На это можно не обращать внимание. Это устаревшая программа. Она расчитывает индекс атерогенности и учитывает ХС-не ЛПВ.

Sergey Chevychelov · Сб дек 29, 2012 1:45 pm

Коллеги! Я считаю, что надо четко разграничить подсчет риска CVD и лечение CVD. Уважаемый Артемий Никитич! Ваши спекуляции с расчетом риска у данной пациентки абсолютно неприемлемы. Это видно из последнего гайда ЕОК по профилактике. Прочитайте, пожалуйста, внимательно эту цитату в известном Вам переводе (если почему-то не захотели прочитать рекомендации РКО)
http://www.scardio.ru/downloads/c8m0i11 ... f_2012.pdf

Приоритеты
Чем больше риск, тем выше эффект от профилактиче-
ских мер, которые должны базироваться на следующих
приоритетах:
1. Очень высокий риск
Это люди со следующей патологией:
• Выявленное ССЗ с помощью инвазивных и неинва-
зивных методов исследования (таких как коронарная анги-
ография, радиоизотопные методы исследования, стресс
эхокардиография, УЗИ каротидных артерий), перенесен-
ный инфаркт миокарда, ОКС, сосудистая операция (ЧКВ,
АКШ) и другими манипуляциями по реваскуляризации,
ИБС, периферической сосудистой артериальной недоста-
точностью.
• Сахарный диабет (1 и 2 типа) с одним и более факто-
ров сердечно-сосудистого риска и/или поражением орга-
нов‑мишеней (микроальбуминурия: 30–300 мг/сут.).
• Тяжелые формы ХБП (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2).
• Вычисленный по SCORE риск ≥10%.
2. Высокий риск
Это люди со следующей патологией:
• Заметно повышенным единичным фактором риска,
таким как семейная дислипидемия или тяжелая АГ.
• Сахарный диабет (1 или 2 типа), но без факторов
риска сердечнососудистых заболеваний или поражения
органов‑мишеней.
• Средняя степень тяжести ХБП (СКФ =
30–59 мл/мин/1,73 м2).
• Вычисленный по SCORE 10‑летний риск фатальных
ССЗ ≥ 5% и < 10%
3. Средний риск
К нему относятся люди, если риск по SCORE состав-
ляет ≥ 1% и < 5% за 10‑летний период. Много людей сред-
него возраста принадлежит к этой категории. Этот риск
может быть изменен благодаря факторам, которые были
упомянуты выше.
4. Низкий риск
К категории низкого риска относятся люди с риском
по SCORE < 1%, у которых не выявлены факторы, позволя-
ющие отнести их к среднему риску.
Эти категории риска совпадают с рекомендациями Объ-
единенного Европейского Общества по атеросклерозу [70].
Объединенные рекомендации позволяют контролировать
уровень липидов, основываясь на данной классификации.

Полностью согласен с решением Василия Алексеевича. Очевидно, что эта пациентка нуждается еще и в аспирине.

Вальсальва

Субклинический атеросклероз и целевое значение ХЛ ЛПНП

Ваша тактика?