Прадаксальный тромбоз

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Прадаксальный тромбоз

Сообщение AOkhotin »

Хочу представить довольно необычный случай.

Мужчина 74 лет, гипертоник, курильщик, в начале года появилась одышка, госпитализирован где-то в Московской области, впервые выявлена мерцательная аритмия и назначен дигоксин. Одышка постепенно нарастала и к сентябрю стала такой, что он уже не мог лежать на спине. Обратился в наше отделение и был госпитализирован.
Результаты эхокардиографии представлены ниже (выкладываю только некоторые, существенные для дальнейшего позиции).

Дилатация и тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка без четких зон нарушения локальной сократимости, увеличение левого предсердия, умеренная эксцентрическая (по-видимому, вторичная, связанная с дилатацией левого желудочка) митральная недостаточность. Небольшое увеличение правого желудочка. Небольшая легочная гипертензия.
Вложения
IM00002.AVI.mp4
(170.23 КБ) 9854 скачивания
IM00000.AVI.mp4
(132.21 КБ) 9857 скачиваний
Последний раз редактировалось AOkhotin Ср дек 05, 2012 11:02 pm, всего редактировалось 1 раз.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Больному назначается вполне обычное лечение, в том числе варфарин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и диуретики. Делается чреспищеводная эхокардиография, восстанавливается синусовый ритм, но удерживается недолго. Поскольку при этом одышка значительно уменьшается и в целом больной компенсируется, то оставляется мерцательная аритмия. В связи с трудностями контроля МНО в далекой Московской области больному назначается дабигатран (Прадакса) и дается рекомендация выполнить коронарную ангиографию.
В связи с небольшой железодефицитной анемией (гемоглобин 111 г/л) назначается железо. Больной, кстати, бросает курить.

Итак, терапия на момент выписки:

аспирин 100 мг утром.
метопролол 25 мг 2 раза в сутки.
эналаприл 5 мг 2 раза в сутки.
фуросемид 40 мг утром.
верошпирон 25 мг утром.
омепразол 20 мг вечером.
прадакса 110 мг 2 раза в сутки
сорбифер дурулес 2 табл. утром.

Чреспищеводные картинки -- ничего особенного, просто чтобы задокументировать исходное состояние.
Вложения
IM00037.AVI.mp4
(212.46 КБ) 9858 скачиваний
IM00028.AVI.mp4
(325.13 КБ) 9843 скачивания
IM00022.AVI.mp4
(147.37 КБ) 9847 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

При коронарной ангиографии имеется небольшой (~60%) стеноз огибающей артерии, в остальном без особенностей. Отменен аспирин, в связи с тахисистолией и сохраняющейся одышкой добавлен дигоксин. Больной аккуратно принимает Прадаксу.

В ноябре больной приезжает в связи с эпизодами сердцебиения и просто на плановую проверку. Одышки при бытовых нагрузках нет, все препараты принимает аккуратно. При холтеровском мониторинге в ночное время пароксизм ЖТ из нескольких комплексов, умеренная тахисистолия при нагрузке. Проводится ЛФК на тредмиле, оптимизируется медикаментозная терапия и выполняется эхокардиография. И тут наступает удивление!
Вложения
IM00004.AVI.mp4
(144.1 КБ) 9850 скачиваний
IM00003.AVI.mp4
(225.34 КБ) 9849 скачиваний
IM00002.AVI.mp4
(192.14 КБ) 9842 скачивания
IM00001.AVI.mp4
(171.22 КБ) 9843 скачивания
IM00000.AVI.mp4
(283.17 КБ) 9844 скачивания
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Через 3 дня образование становится больше и подвижнее:
Вложения
IM00003.AVI.mp4
(391.61 КБ) 9837 скачиваний
IM00002.AVI.mp4
(192.18 КБ) 9837 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Чреспищеводная картинка ничего особенного не добавляет, в ушке ничего ничего нет.
Вложения
IM00035.AVI.mp4
(237.71 КБ) 9847 скачиваний
IM00016.AVI.mp4
(160.51 КБ) 9831 скачивание
IM00006.AVI.mp4
(173.59 КБ) 9844 скачивания
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

А может не пил он Прадаксу? Или пил, но не ту?
С уважением,
Михаил Викторович Майский
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Была такая мысль, но он очень аккуратный и разумный товарищ. Пачка у него с собой, и пустые облатки. Комплайнс высокий: курить бросил, ангиографию сделал (это у нас недешево), прадаксу купил (тоже недешево), взвешивался, мерял давление. А не та прадакса, в смысле поддельная? Это у нас очень неходовой товар, сомневаюсь, что ее подделывают.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Остается искать причину гиперкоагуляции - ? онкология?
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Необычно. Если это тромб, то я не знаю, связана ли ситуация вашего пациента с Прадаксой и почему нет тромбоза ушка при этом. Больше вопросов, чем ответов. Я бы сделала ещё один контроль через сутки-двое, включая ушко ЛП и УЗИ вен н/к.

Хочу поделиться одним случаем. У меня есть личное наблюдение о Прадаксе в сравнении с Варфарином у амбулаторной пациентки с флеботромбозом глубоких вен н/к. Смотрела я эту пациентку несколько раз (первично по cito с почти тотальным тромбозом глубоких вен одной н/к, потом сразу после госпитализации в другое медучреждение, две недели после госпитализации и ещё три месяца спустя). При госпитализации использовался клексан, потом на амбулаторный приём ей назначили Прадаксу. Принимала она препарат регулярно и в целевой дозировке, под контролем своего мужа-моего коллеги и постоянно использовала компрессионный трикотаж. Наблюдение показало неэффективность Прадаксы (отрицательная динамика и по уже достигнутой при госпитализации реканализации на клексане и по верхней границе тромбоза) и соответственно хорошую эффективность последующего приёма варфарина с контролем МНО (2,0-3,0). Такое вот личное наблюдение. Поэтому Прадаксу я сама пока пациентам не рекомендую. Но никто ведь ещё и не доказал эффективность Прадаксы при флеботромбозе глубоких вен, а вот при МА вроде как должна хорошо работать, если пациент корректно принимает препарат.
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Аннета писал(а):
Но никто ведь ещё и не доказал эффективность Прадаксы при флеботромбозе глубоких вен
Trial results with the direct thrombin inhibitor dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), show that the agent is as effective as warfarin for the extended maintenance therapy of venous thromboembolism (VTE) http://www.theheart.org/article/1256363.do http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/ ... 330&rank=1
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Igor Bulatov писал(а):
Аннета писал(а):
Но никто ведь ещё и не доказал эффективность Прадаксы при флеботромбозе глубоких вен
Trial results with the direct thrombin inhibitor dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), show that the agent is as effective as warfarin for the extended maintenance therapy of venous thromboembolism (VTE) http://www.theheart.org/article/1256363.do http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/ ... 330&rank=1
"Schulman has received honoraria from Boehringer Ingelheim and Bayer"

"This study has been completed.
Sponsor:
Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals
Information provided by:
Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals"
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

И что?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Тахир
Сообщения: 552
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Сообщение Тахир »

Все же нет ли онкологии? Прошла неделя, прадаксу оставили или заменили?
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Пока данных за онкологию нет. На клексан с варфарином перевели сразу, как обнаружили тромб (26.11). Развитие ситуации покажу завтра.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Артемий! Почему у пациента была выбрана доза Прадаксы не 300 мг/сут? Нет ли вероятности лекарственных взаимодействий? Зверобоем пациент не "балуется"?
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить