Вальсальва

Хочу представить довольно необычный случай.

Мужчина 74 лет, гипертоник, курильщик, в начале года появилась одышка, госпитализирован где-то в Московской области, впервые выявлена мерцательная аритмия и назначен дигоксин. Одышка постепенно нарастала и к сентябрю стала такой, что он уже не мог лежать на спине. Обратился в наше отделение и был госпитализирован.
Результаты эхокардиографии представлены ниже (выкладываю только некоторые, существенные для дальнейшего позиции).

Дилатация и тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка без четких зон нарушения локальной сократимости, увеличение левого предсердия, умеренная эксцентрическая (по-видимому, вторичная, связанная с дилатацией левого желудочка) митральная недостаточность. Небольшое увеличение правого желудочка. Небольшая легочная гипертензия.

Больному назначается вполне обычное лечение, в том числе варфарин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и диуретики. Делается чреспищеводная эхокардиография, восстанавливается синусовый ритм, но удерживается недолго. Поскольку при этом одышка значительно уменьшается и в целом больной компенсируется, то оставляется мерцательная аритмия. В связи с трудностями контроля МНО в далекой Московской области больному назначается дабигатран (Прадакса) и дается рекомендация выполнить коронарную ангиографию.
В связи с небольшой железодефицитной анемией (гемоглобин 111 г/л) назначается железо. Больной, кстати, бросает курить.

Итак, терапия на момент выписки:

аспирин 100 мг утром.
метопролол 25 мг 2 раза в сутки.
эналаприл 5 мг 2 раза в сутки.
фуросемид 40 мг утром.
верошпирон 25 мг утром.
омепразол 20 мг вечером.
прадакса 110 мг 2 раза в сутки
сорбифер дурулес 2 табл. утром.

Чреспищеводные картинки -- ничего особенного, просто чтобы задокументировать исходное состояние.

При коронарной ангиографии имеется небольшой (~60%) стеноз огибающей артерии, в остальном без особенностей. Отменен аспирин, в связи с тахисистолией и сохраняющейся одышкой добавлен дигоксин. Больной аккуратно принимает Прадаксу.

В ноябре больной приезжает в связи с эпизодами сердцебиения и просто на плановую проверку. Одышки при бытовых нагрузках нет, все препараты принимает аккуратно. При холтеровском мониторинге в ночное время пароксизм ЖТ из нескольких комплексов, умеренная тахисистолия при нагрузке. Проводится ЛФК на тредмиле, оптимизируется медикаментозная терапия и выполняется эхокардиография. И тут наступает удивление!

Через 3 дня образование становится больше и подвижнее:

Чреспищеводная картинка ничего особенного не добавляет, в ушке ничего ничего нет.

А может не пил он Прадаксу? Или пил, но не ту?

Была такая мысль, но он очень аккуратный и разумный товарищ. Пачка у него с собой, и пустые облатки. Комплайнс высокий: курить бросил, ангиографию сделал (это у нас недешево), прадаксу купил (тоже недешево), взвешивался, мерял давление. А не та прадакса, в смысле поддельная? Это у нас очень неходовой товар, сомневаюсь, что ее подделывают.

Остается искать причину гиперкоагуляции - ? онкология?

Необычно. Если это тромб, то я не знаю, связана ли ситуация вашего пациента с Прадаксой и почему нет тромбоза ушка при этом. Больше вопросов, чем ответов. Я бы сделала ещё один контроль через сутки-двое, включая ушко ЛП и УЗИ вен н/к.

Хочу поделиться одним случаем. У меня есть личное наблюдение о Прадаксе в сравнении с Варфарином у амбулаторной пациентки с флеботромбозом глубоких вен н/к. Смотрела я эту пациентку несколько раз (первично по cito с почти тотальным тромбозом глубоких вен одной н/к, потом сразу после госпитализации в другое медучреждение, две недели после госпитализации и ещё три месяца спустя). При госпитализации использовался клексан, потом на амбулаторный приём ей назначили Прадаксу. Принимала она препарат регулярно и в целевой дозировке, под контролем своего мужа-моего коллеги и постоянно использовала компрессионный трикотаж. Наблюдение показало неэффективность Прадаксы (отрицательная динамика и по уже достигнутой при госпитализации реканализации на клексане и по верхней границе тромбоза) и соответственно хорошую эффективность последующего приёма варфарина с контролем МНО (2,0-3,0). Такое вот личное наблюдение. Поэтому Прадаксу я сама пока пациентам не рекомендую. Но никто ведь ещё и не доказал эффективность Прадаксы при флеботромбозе глубоких вен, а вот при МА вроде как должна хорошо работать, если пациент корректно принимает препарат.

Аннета писал(а):
Но никто ведь ещё и не доказал эффективность Прадаксы при флеботромбозе глубоких вен

Trial results with the direct thrombin inhibitor dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), show that the agent is as effective as warfarin for the extended maintenance therapy of venous thromboembolism (VTE) http://www.theheart.org/article/1256363.do http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/ ... 330&rank=1

Igor Bulatov писал(а):

Аннета писал(а):
Но никто ведь ещё и не доказал эффективность Прадаксы при флеботромбозе глубоких вен

Trial results with the direct thrombin inhibitor dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), show that the agent is as effective as warfarin for the extended maintenance therapy of venous thromboembolism (VTE) http://www.theheart.org/article/1256363.do http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/ ... 330&rank=1

"Schulman has received honoraria from Boehringer Ingelheim and Bayer"

"This study has been completed.
Sponsor:
Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals
Information provided by:
Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals"

И что?

Все же нет ли онкологии? Прошла неделя, прадаксу оставили или заменили?

Пока данных за онкологию нет. На клексан с варфарином перевели сразу, как обнаружили тромб (26.11). Развитие ситуации покажу завтра.

Артемий! Почему у пациента была выбрана доза Прадаксы не 300 мг/сут? Нет ли вероятности лекарственных взаимодействий? Зверобоем пациент не "балуется"?