Вальсальва

Пациентка 56 лет с фибрилляцией предсердий неизвестной давности с жалобами на умеренную одышку. При трансторакальном исследовании кроме расширения левых отделов сердца и снижения фракции выброса обнаружено нечто странное в аорте. При ЧПЭХО-КГ эти образования очень похожи на тромбы и, учитывая, тромб в ушке ЛП, наиболее вероятно - они оттуда. Но как и почему они остановились и задержались в аорте?! Может, у кого-то есть другие версии? И что делать с пациенткой?

Случай совершенно удивительный. Я не думаю, что тромб в корне аорты связан с тромбом в ушке левого предсердия. Риск эмболии очень высок, несомненно показана антикоагулянтная терапия и, вероятно, операция.

А никаких других заболеваний нет?

Согласен, что это не тромбы, как в ушке, так и в аорте, может быть даже это более серьезная проблема, чем та, на которую сослалась Аннета, если это не ПФ, то мб какая-нибудь саркома из средостения (это конечно совсем мрачно), но точно не тромбы в восходящей аорте. Надо СКТ или МРТ выполнить

Надо оперировать скорее, конечно. Это может быть фиброэластома (которая сама по себе чревата эмболиями) или что-нибудь злокачественное. Заодно и ушко левого предсердия зашить.

Да... случай раритетный. Так же думаю, что прорастание опухоли. А как отношение образований к коронарным сосудам? Что по ЭКГ? Есть что-то в перикарде? Конечно дообследование.

Что у пациентки в анамнезе? Нет ли тромбофилии?

P.S. Почему сразу отвергнута версия тромбоза? Тромб в ушке, на мой взгляд, очень убедительный. Тромбы в корне аорты - редкая патология, но в научной литературе они описаны. Возможно также сочетание и тромбоза и опухоли.

Как правило вместе с тромбами присутствует и приличное спонтанное контрастирование ЛП, УЛП. Здесь этого особо я не вижу (возможно, издержки форматирования).

1. Что касается аорты:

Это могут быть флотирующие тромбы восходящей аорты. Скорее всего, но не обязательно, они должны сопровождаться или крайне низкой фракцией выброса или выраженными нарушениями коагуляции.

Это так же могут быть и опухолевые образования, исходящие из самого аортального клапана (среди них вероятнее доброкачественная фиброэластома) или прорастающие стенку корня аорты (это менее вероятно, так как вероятнее было бы более дистальное расположение в местах контакта с другими структурами средостения).

2. Вероятно, в ушке ЛП тромб.

3. Я согласна с тактикой: СКТ и срочная операция, так как оба варианта этих редких патологий очень эмбологенные. Очень хотелось бы узнать после операции, что выявит гистология.

4. Ещё интересные ссылки:
http://www.sciencedirect.com/science/ar ... 7510027888
http://link.springer.com/article/10.100 ... 006-0066-6 (нажмите Look Inside)

В догоспитальном анамнезе ничего особенного. При дальнейшем обследовании в отделении выявлены разнообразные нарушения ритма, в т. ч. пробежки желудочковой тахикардии. 10 дней назад была выполнена коронарография(!), на которой патологии коронарных сосудов не обнаружено. Исследование прошло без осложнений. Несколько дней назад произошла эмболия подколенной артерии. Но самое интересное впереди: сегодня повторили ЧПЭХО-КГ, на котором видна четкая динамика: что бы это ни было, но оно явно уменьшилось в размере.

Andrey писал(а):Да... случай раритетный. Так же думаю, что прорастание опухоли. А как отношение образований к коронарным сосудам? Что по ЭКГ? Есть что-то в перикарде? Конечно дообследование.

Устье левой коронарной артерии абсолютно свободно, а к устью правой более крупное образование свободно прилежит. В перикарде ничего. На ЭКГ - фибрилляция предсердий.

А что достали из подколенной артерии? Делали ли гистологию эмбола?

Коагулограмма показывает склонность к гипокоагуляции. Пациентка с первого дня госпитализации получала клексан.

Татьяна, а почему пациентку срочно не оперируют? Она отказалась?

Если образования уменьшились, то это либо тромбы (хотелось бы установить их связь с коронарной ангиографией, осложнений точно не было?), то ли кусочки опухоли, отрывающейся по кусочкам. Законный вопрос — что достали из бедренной артерии?