Очевидное-невероятное

[Татьяна Д]

Если образования уменьшились, то это либо тромбы (хотелось бы установить их связь с коронарной ангиографией, осложнений точно не было?), то ли кусочки опухоли, отрывающейся по кусочкам. Законный вопрос — что достали из бедренной артерии?

Что касается эмболии - пациентка отметила достаточно кратковременное онемение правой ноги ниже колена. При допплерографии сосудов - отсутствие кровотока в подколенной артерии, ниже - коллатеральный кровоток. Поскольку на момент консультации сосудистым хирургом ишемии не было, принято решение вести консервативно, несмотря на наш агрессивный настрой и крайнее любопытство.

[Николай Андреевич]

Два дня назад смотрел такого пациента – мужчина, попал на обследование практически случайно. Здесь видны две специфические округлые подвижные тени. Одна – в просвете аорты, не удалось уточнить участок прикрепления. Другая тень – в просвете левого предсердия с тонкой ножкой к передней стенке предсердия. Чрезпищеводного датчика, увы, нет. Отправил в столицу.

[sokolov166]

Не очень хорошо видно..., мало проекций, непонятно что это. Экзотика или кардиоонкология? Наверное надо хороший MRI

[Татьяна Д]

У нашей пациентки случился тромбоз (эмболия) мезентериальных сосудов и правой почечной артерии. Летальный исход. Результаты аутопсии сообщу.

[Максим Осипов]

Что оказалось на аутопсии?

[Татьяна Д]

Извините за опоздание с ответом: ждала гистологического заключения, и как оказалось, напрасно: патоморфологи не могут определиться с диагнозом. Макроскопически: интима аорты на всем протяжении с участками множественных локальных диссекций. Около устьев обоих коронаров - участки изъязвления (видимо, там крепились тромбы). Насколько я понимаю, речь идет о каком-то аортите. Надеюсь, все-таки со временем выяснится какой этиологии, но пока болезнь не ясна.

[Andrey Bushmelev]

Если это аортоартериит, то почему тромбы есть и в ушке ЛП?

[Татьяна Д]

Уважаемые коллеги! Установлен диагноз: синдром Гзеля-Эрдгейма (медианекроз аорты).
Что касается тромбов в ушке, фибрилляция предсердий - более частое и известное заболевание, чем вышеупомянутый синдром, и поэтому в поле зрения врачей пациентка попала именно с ней. Я думаю, что тромбы в ушке и в аорте разного генеза. Меня интересует вот какой вопрос: не могла ли коронарография при такой "больной" аорте спровоцировать более глубокое повреждение и последующее образование тромбов?

[Аннета]

Меня интересует вот какой вопрос: не могла ли коронарография при такой "больной" аорте спровоцировать более глубокое повреждение и последующее образование тромбов?

Татьяна, прогноз был неблагоприятным из-за уже имеющегося тромбоза восходящей аорты с эмболическими осложнениями. Сейчас мы понимаем, что могла быть и ещё одна экстренная ситуация - диссекция аорты на фоне кистозного некроза медии (CMN). Татьяна, спасибо вам за интересный случай. Скажите, а обследовали ли вы родственников этой пациентки?

Отвечая на ваш вопрос, думаю, что дополнительная травматизация аорты даже при неселективной коронарографии могла быть при любом доступе. Коронарография должна была быть необходимой предоперационной процедурой перед удалением тромбов восходящей аорты и, по-возможности, ушка левого предсердия с его ушиванием. Экстренной операции за коронарографией в описанном вами случае не последовало. А во время такой операции интимальные надрывы аорты и изъязвления устьев коронаров видны хирургам. Они могли посчитать во время операции, что необходимо протезирование восходящей аорты с устьями коронарных артерий и провести его. Вопрос, был ли у вашей пациентки шанс после операции, мне кажется более интересным...

[Andrey Bushmelev]

Что касается тромбов в ушке, фибрилляция предсердий - более частое и известное заболевание, чем вышеупомянутый синдром

Но не при всякой ФП бывают тромбы в ушке ЛП. Здесь сократимость (подвижность) стенок ушка ЛП более чем приличная. Явного расширения ушка ЛП нет. Подвижность тромба (?) в УЛП избыточная. Это говорит за хорошие скорости кровотока в данном образовании (да, кстати, Вы их измеряете спектральным Допплером ?). Про спонтанное контрастирование я уже писал ранее. То есть типичных причин для образования тромба в УЛП нет.
Что касается влияния КАГ на тромбообразования в аорте... Идея хорошая. Я так думаю, что были бы технические трудности введения катетеров в устья КА из-за этих образований. При процедуре часть контраста попадает в аорту. Если бы они уже были, то возможна было бы их парциальное контрастирование. Надо поинтересоваться мнением р/хирургов и посмотреть КАГ еще раз.
Спасибо за оч. интересный случай.

[AOkhotin]

Мне кажется, высокая подвижность тромба в ушке левого предсердия может быть результатом форматирования и отсутствия ЭКГ (мы видим не очень понятно какую часть цикла). Впрочем, мне кажется, могла иметь место какая-то тромбофилия.
Действительно, было бы очень интересно увидеть клипы ангиографии, такие тромбы могут быть видны. А первая трансторакальная эхокардиография, при которой было обнаружено "нечто странное" в аорте, делалась до или после коронарной ангиографии? Какая ЧСС на первой эхограмме?

[Татьяна Д]

Спасибо всем за комментарии и ответы. Попытаюсь внести ясность в хронологию событий. Больная поступает в отделение с пароксизмом ФП неизвестной давности. До этого к кардиологам не обращалась и не обследовалась. Производится обычная ЭХО-КГ (в тот момент была тахисистолия). Ничего подозрительного вроде как не обнаружено (при отсутствии настороженности и маленьком на тот момент размере образований, если они там уже были). Пациентку лечат и обследуют и производят коронарографию (пытала хирургов - никаких особенностей). Происходит спонтанное восстановление ритма, повторяют ЭХО-КГ (через 3 дня после КАГ) и там глаз уже цепляется за что-то в аорте. Дальше - ЧПЭХО-КГ, приведенная здесь. Через 3 дня - вторая, на которой образования явно уменьшились. Еще такой момент: после обнаружения этого образования больную с варфарина переводят на клексан. Далее - эпизоды эмболий в ногу, в почку и фатальный - мезентериальный тромбоз (или эмболия, неизвестно, т.к. при такой патологии могло случиться и то, и другое). Несколько раз задавали вопрос по поводу оперативного лечения. Хирурги категорически отказались оперировать пациентку, сославшись на крайне высокий риск. Действительно, много вопросов, не все ясно. Но случай уникальный, это однозначно.

[Татьяна Д]

Еще такой момент. Синусовый ритм удерживался один день (когда произвели вторую ЭХО-КГ). При проведении всех последующих ЧПЭХО-КГ: ФП, нормосистолия.
Скорости изгнания из ушка измеряю при ЧПЭХО-КГ рутинно. Но именно при этой, каюсь, не измерила, видимо, из-за состояния шока.

[AOkhotin]

Татьяна, спасибо за пояснения. А нет ли ЧП-ЭхоКГ устья аорты по короткой оси, чтобы посмотреть отношение образования к устьям коронарных артерий? И нет ли каких-то особенностей при коронарной ангиографии, вроде заклинивания катетеров?

Кстати, каковы были показания к коронарной ангиографии?

[Татьяна Д]

Вот картинки по короткой оси. Что касается показаний к КАГ - достаточно щекотливый вопрос, поскольку не я рекомендую эту процедуру. Насколько я поняла - на всякий случай, а вдруг нарушения ритма имеют ишемический генез.
Прицельно спрашивала специалистов, выполнявших коронарографию: никаких особенностей и трудностей не было.