Тромбоз ЛЖ и эндопротезирование суставов...
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Ни в одной из известных мне шкал оценки периоперационного риска тромбоз левого желудочка не учитывается.
Не вполне понятно, как медикаментозное восстановление ритма и непрямой массаж сердца связаны с тромбом в левом желудочке.
Решать должен пациент, хирурги и анестезиологи должны только оценивать риск и оперировать.
Я бы сделал такому больному стресс-эхокардиографию и в отсутствие ишемии оценил бы риск периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы как низкий (один фактор риска -- инфаркт миокарда более года назад).
В заключении обязательно бы указал, что риск низкий, и что тромб в левом желудочке не требует антикоагулянтной терапии и не служит противопоказанием к оперативному лечению.
Употребление алкоголя, если оно не мешает получить квоту, приехать на прием, сохранять трезвость в отделении, также не служит противопоказанием к операции.
Не вполне понятно, как медикаментозное восстановление ритма и непрямой массаж сердца связаны с тромбом в левом желудочке.
Решать должен пациент, хирурги и анестезиологи должны только оценивать риск и оперировать.
Я бы сделал такому больному стресс-эхокардиографию и в отсутствие ишемии оценил бы риск периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы как низкий (один фактор риска -- инфаркт миокарда более года назад).
В заключении обязательно бы указал, что риск низкий, и что тромб в левом желудочке не требует антикоагулянтной терапии и не служит противопоказанием к оперативному лечению.
Употребление алкоголя, если оно не мешает получить квоту, приехать на прием, сохранять трезвость в отделении, также не служит противопоказанием к операции.
Разумеется. А кто говорит обратное? Я как раз не считаю ситуацию "замкнутым кругом". Вы сами предложили отличный выход. Я бы поступила так же. Я говорила о том, что ему могут отказать, если в итоге сочтут риск достаточно высоким, несмотря на то, что мы тут с вами сейчас решим.AOkhotin писал(а):Употребление алкоголя, если оно не мешает получить квоту, приехать на прием, сохранять трезвость в отделении, также не служит противопоказанием к операции.
Этого я тоже не говорила. Сам тромб в шкале риска не присутствует. Но осложнения ишемии миокарда (ведь одной из вероятных причин образования тромба может быть перенесенный инфаркт), такие, например, как фибрилляция или остановка сердца через брадикардию могут потребовать дефибрилляции или прямого массажа сердца во время операции, которые, в свою очередь, могут осложниться отрывом или фрагментацией даже старого плотного тромба и ишемическим инсультом. По-моему, связь вполне понятная.AOkhotin писал(а):Ни в одной из известных мне шкал оценки периоперационного риска тромбоз левого желудочка не учитывается. Не вполне понятно, как медикаментозное восстановление ритма и непрямой массаж сердца связаны с тромбом в левом желудочке.
То, что пациент мотивирован и настроен решительно, нам уже известно. Согласятся ли хирург и анестезиолог без дополнительных исследований - пока не факт. Возможно, постараются себя обезопасить, назначат обследования, например, для уточнения наличия мультифокального атеросклероза (коронарографию, УЗИ артерий н/к и БЦА).AOkhotin писал(а):Решать должен пациент, хирурги и анестезиологи должны только оценивать риск и оперировать.
По стресс-Эхо я с вами согласна полностью - нужно 100% для оценки ишемии миокарда, правда, из практики знаю, что не каждый специалист даже при такой структуре тромба возьмётся его провести.AOkhotin писал(а):Я бы сделал такому больному стресс-эхокардиографию и в отсутствие ишемии оценил бы риск периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы как низкий (один фактор риска -- инфаркт миокарда более года назад).
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Давайте сразу считать, что этого Вы тоже не говорили.Аннета писал(а):Этого я тоже не говорила. Сам тромб в шкале риска не присутствует. Но осложнения ишемии миокарда (ведь одной из вероятных причин образования тромба может быть перенесенный инфаркт), такие, например, как фибрилляция или остановка сердца через брадикардию могут потребовать дефибрилляции или прямого массажа сердца во время операции, которые, в свою очередь, могут осложниться отрывом или фрагментацией даже старого плотного тромба и ишемическим инсультом. По-моему, связь вполне понятная.
Говорила, Артемий. Тромб является риском в ситуациях, которые я описала уже дважды, но не присутствует в шкале, которую упоминаете вы. Как-то мне иначе это третий раз написать?AOkhotin писал(а):Давайте сразу считать, что этого Вы тоже не говорили.
P.S. - Позвольте вам напомнить, Артемий, что эти возможные ситуации в первый раз я описала, не упоминая шкалу риска или тактику ведения пациента, а аргументируя свою точку зрения на ваше предложение скрыть факт тромбоза ЛЖ. Или вы это не предлагали делать? Может те же трудности невербального общения, что мешают вам понять меня с первого раза, помешали и мне понять вас?
-
- Сообщения: 1232
- Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am
Артемий,тромб левого желудочка не упоминается в гайдлайнс по предоперационной оценке пациентов с проблемами сердца перед внесердечными хирургическими вмешательствами по одной простой причине:тромба в левом желудочке накануне элективной операции быть не должно.Если там есть тромб (старый, новый),то такой пациент ни в коем случае не будет взят в операционную до полной резолюции тромба и оптимизации медикаментозного лечения.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Нет, достаточно одного раза, но убедительно, желательно со ссылкой на литературу. Ваши сценарии кажутся мне неправдобобными.Аннета писал(а):Как-то мне иначе это третий раз написать?
Игорь, это Ваше expert opinion или common practice? В любом случае, хотелось бы какого-то подтверждения, потому что я не вполне понимаю о какой резолюции тромба Вы говорите. Тромб эмбологенен в первые три-четыре месяца после инфаркта, а также при некоторых эхокардиографических признаках, которых здесь нет. У больного инфаркт был, по-видимому, несколько лет назад. Или Вы боитесь сценария, описанного Аннетой?Igor Bulatov писал(а):Артемий,тромб левого желудочка не упоминается в гайдлайнс по предоперационной оценке пациентов с проблемами сердца перед внесердечными хирургическими вмешательствами по одной простой причине:тромба в левом желудочке накануне элективной операции быть не должно.Если там есть тромб (старый, новый),то такой пациент ни в коем случае не будет взят в операционную до полной резолюции тромба и оптимизации медикаментозного лечения.
p.s. В России часто противопоказанием к операции служит "плохая кардиограмма", мерцательная аритмия, нетяжелая, но шумная митральная недостаточность. Аргумент обычно такой: "а вдруг у вас сердце на столе остановится?". Собственно, именно поэтому и разрабатываются шкалы оценки риска.
-
- Сообщения: 1232
- Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am
Артемий,проблема в том,что там, где были написаны эти рекомендации,подобный сценарий практически не встречается.Поэтому,авторам не пришло в голову перечислить тромб левого желудочка в качестве периоперационного риск фактора элективного хирургического вмешательства.Это common practice based on common sense.Пока в эхо заключении обозначен тромб ,ни о какой плановой операции речи быть не может.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Игорь, а Вы не могли бы как-то обосновать свою точку зрения? Почему именно противопоказана операция, чего следует бояться? Или, например, рассказать, как бы в Вашей клинике поступили с больным?
Потому что единственное, что мне удалось найти в литературе, это обсуждение бриджить или не бриджить таких больных, но этот (оставив за скобками операцию) даже не очень нуждается в антикоагулянтах.
Потому что единственное, что мне удалось найти в литературе, это обсуждение бриджить или не бриджить таких больных, но этот (оставив за скобками операцию) даже не очень нуждается в антикоагулянтах.
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
1. Полагаю, что факт старого инфаркта и тромба в верхушке ЛЖ вполне очевиден
2. Растворить старый тромб на антикоагулянтах - как правило, невозможно; другие способы его удалить (операция или лизис) чреваты гораздо большими осложнениями, чем сам тромб. Для нас это не очень частая ситуация, так как тромбоз ЛЖ стал редко встречаться при неотложных ангиопластиках при инфаркте, с последующей дезагрегантной терапией; но в былые годы до 30 % передних инфарктов сопровождались тромбозом; поэтому до сих пор рекомендуют профилактику варфарином на несколько месяцев после большого трансмурального переднего инфаркта.
3. Наши хирурги и анестезиологи в такой ситуации просят кардиологов дать оценку риска, и после данного кардиологами разрешения, спокойно берут на операцию (позволю себе не согласиться в этой ситуации с Игорем)
4.Кардиолог даст добро на анестизию и операцию после стресс теста, ежели тот не покажет ишемии в значительных участках миокарда
5. Сам по себе старый тромб не является фактором риска, и не должен рассматриваться хирургом-ортопедом вообще.
Так что в подходе к этому случаю вполне согласен с др. Охотиным.
2. Растворить старый тромб на антикоагулянтах - как правило, невозможно; другие способы его удалить (операция или лизис) чреваты гораздо большими осложнениями, чем сам тромб. Для нас это не очень частая ситуация, так как тромбоз ЛЖ стал редко встречаться при неотложных ангиопластиках при инфаркте, с последующей дезагрегантной терапией; но в былые годы до 30 % передних инфарктов сопровождались тромбозом; поэтому до сих пор рекомендуют профилактику варфарином на несколько месяцев после большого трансмурального переднего инфаркта.
3. Наши хирурги и анестезиологи в такой ситуации просят кардиологов дать оценку риска, и после данного кардиологами разрешения, спокойно берут на операцию (позволю себе не согласиться в этой ситуации с Игорем)
4.Кардиолог даст добро на анестизию и операцию после стресс теста, ежели тот не покажет ишемии в значительных участках миокарда
5. Сам по себе старый тромб не является фактором риска, и не должен рассматриваться хирургом-ортопедом вообще.
Так что в подходе к этому случаю вполне согласен с др. Охотиным.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский
-
- Сообщения: 1232
- Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am
-
- Сообщения: 291
- Зарегистрирован: Ср ноя 04, 2009 6:19 pm
- Откуда: Москва
- Контактная информация:
Вижу, что для многих тромб по представленным в одном срезе петлям ЭхоКГ весьма очевиден, но не для меня.
Например, это образование вероятно тоже можно принять за тромб?
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=1242
или это?
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=1714
...
С каких пор ЭхоКГ стало гистологическим методом?
Например, это образование вероятно тоже можно принять за тромб?
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=1242
или это?
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=1714
...
С каких пор ЭхоКГ стало гистологическим методом?
Юрий Колесниченко
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
Да, конечно, много раз, без каких-либо проблемIgor Bulatov писал(а):Михаил,приходилось ли Вам или кому- то из Ваших коллег направлять на некариохирургическую операцию пациента ,не получающего никакого лечения,со "старым" (старше 1 года) тромбом после предположительно перенесенного инфаркта ?
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
С тех пор, как в медицине пользуются замечательным правилом, что частые болезни встречаются часто, а редкие - ...Uzgraph писал(а):С каких пор ЭхоКГ стало гистологическим методом?
В общем, если неподвижное образование у человека средних лет обнаруживается в зоне истончения и акинеза миокарда, особенно в верхушке, то до гистологии, в отличие от новорожденных, обычно дело не доходит...
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский
-
- Сообщения: 291
- Зарегистрирован: Ср ноя 04, 2009 6:19 pm
- Откуда: Москва
- Контактная информация:
Уважая индуктивный метод, хотелось бы узнать, насколько представленная эхографическая картина специфична для тромба ЛЖ?Michael Maysky писал(а):С тех пор, как в медицине пользуются замечательным правилом, что частые болезни встречаются часто, а редкие - ...Uzgraph писал(а):С каких пор ЭхоКГ стало гистологическим методом?
В общем, если неподвижное образование у человека средних лет обнаруживается в зоне истончения и акинеза миокарда, особенно в верхушке, то до гистологии, в отличие от новорожденных, обычно дело не доходит...
Да, эхогенность данной зоны выше смежных, но внутренний контур ЛЖ не нарушен, и зона имеет равномерную толщину на всем своем протяжении, почему это не может быть просто рубец?
C.M.Otto Техтbook of clinical echocardiography Elsevier-2004 p.201 писал(а):An old myocardial infarction is characterized by thinning and increased echogenicity of the affected segments due to scarring and fibrosis, in addition to abnormal motion and absent wall thickening.
Юрий Колесниченко
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
Юрий, я вполне согласен - это и есть просто рубец, на котором сидит просто тромб. Я ничего другого и не имел в виду. Посмотрите еще раз на представленные петли - по моему, вполне очевидно. После пары сотен увиденных тромбов, это становится легким диагнозом.Uzgraph писал(а): почему это не может быть просто рубец?C.M.Otto Техтbook of clinical echocardiography Elsevier-2004 p.201 писал(а):An old myocardial infarction is characterized by thinning and increased echogenicity of the affected segments due to scarring and fibrosis, in addition to abnormal motion and absent wall thickening.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский