Тромбоз ЛЖ и эндопротезирование суставов...

Пт ноя 23, 2012 11:23 pm

Ни в одной из известных мне шкал оценки периоперационного риска тромбоз левого желудочка не учитывается.
Не вполне понятно, как медикаментозное восстановление ритма и непрямой массаж сердца связаны с тромбом в левом желудочке.

Решать должен пациент, хирурги и анестезиологи должны только оценивать риск и оперировать.

Я бы сделал такому больному стресс-эхокардиографию и в отсутствие ишемии оценил бы риск периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы как низкий (один фактор риска -- инфаркт миокарда более года назад).

В заключении обязательно бы указал, что риск низкий, и что тромб в левом желудочке не требует антикоагулянтной терапии и не служит противопоказанием к оперативному лечению.

Употребление алкоголя, если оно не мешает получить квоту, приехать на прием, сохранять трезвость в отделении, также не служит противопоказанием к операции.

Аннета · Пт ноя 23, 2012 11:54 pm

AOkhotin писал(а):Употребление алкоголя, если оно не мешает получить квоту, приехать на прием, сохранять трезвость в отделении, также не служит противопоказанием к операции.

Разумеется. А кто говорит обратное? Я как раз не считаю ситуацию "замкнутым кругом". Вы сами предложили отличный выход. Я бы поступила так же. Я говорила о том, что ему могут отказать, если в итоге сочтут риск достаточно высоким, несмотря на то, что мы тут с вами сейчас решим.

AOkhotin писал(а):Ни в одной из известных мне шкал оценки периоперационного риска тромбоз левого желудочка не учитывается. Не вполне понятно, как медикаментозное восстановление ритма и непрямой массаж сердца связаны с тромбом в левом желудочке.

Этого я тоже не говорила. Сам тромб в шкале риска не присутствует. Но осложнения ишемии миокарда (ведь одной из вероятных причин образования тромба может быть перенесенный инфаркт), такие, например, как фибрилляция или остановка сердца через брадикардию могут потребовать дефибрилляции или прямого массажа сердца во время операции, которые, в свою очередь, могут осложниться отрывом или фрагментацией даже старого плотного тромба и ишемическим инсультом. По-моему, связь вполне понятная.

AOkhotin писал(а):Решать должен пациент, хирурги и анестезиологи должны только оценивать риск и оперировать.

То, что пациент мотивирован и настроен решительно, нам уже известно. Согласятся ли хирург и анестезиолог без дополнительных исследований - пока не факт. Возможно, постараются себя обезопасить, назначат обследования, например, для уточнения наличия мультифокального атеросклероза (коронарографию, УЗИ артерий н/к и БЦА).

AOkhotin писал(а):Я бы сделал такому больному стресс-эхокардиографию и в отсутствие ишемии оценил бы риск периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы как низкий (один фактор риска -- инфаркт миокарда более года назад).

По стресс-Эхо я с вами согласна полностью - нужно 100% для оценки ишемии миокарда, правда, из практики знаю, что не каждый специалист даже при такой структуре тромба возьмётся его провести.

Сб ноя 24, 2012 5:07 pm

Аннета писал(а):Этого я тоже не говорила. Сам тромб в шкале риска не присутствует. Но осложнения ишемии миокарда (ведь одной из вероятных причин образования тромба может быть перенесенный инфаркт), такие, например, как фибрилляция или остановка сердца через брадикардию могут потребовать дефибрилляции или прямого массажа сердца во время операции, которые, в свою очередь, могут осложниться отрывом или фрагментацией даже старого плотного тромба и ишемическим инсультом. По-моему, связь вполне понятная.

Давайте сразу считать, что этого Вы тоже не говорили.

Аннета · Сб ноя 24, 2012 6:37 pm

AOkhotin писал(а):Давайте сразу считать, что этого Вы тоже не говорили.

Говорила, Артемий. Тромб является риском в ситуациях, которые я описала уже дважды, но не присутствует в шкале, которую упоминаете вы. Как-то мне иначе это третий раз написать?

P.S. - Позвольте вам напомнить, Артемий, что эти возможные ситуации в первый раз я описала, не упоминая шкалу риска или тактику ведения пациента, а аргументируя свою точку зрения на ваше предложение скрыть факт тромбоза ЛЖ. Или вы это не предлагали делать? Может те же трудности невербального общения, что мешают вам понять меня с первого раза, помешали и мне понять вас?

Igor Bulatov · Сб ноя 24, 2012 9:58 pm

Артемий,тромб левого желудочка не упоминается в гайдлайнс по предоперационной оценке пациентов с проблемами сердца перед внесердечными хирургическими вмешательствами по одной простой причине:тромба в левом желудочке накануне элективной операции быть не должно.Если там есть тромб (старый, новый),то такой пациент ни в коем случае не будет взят в операционную до полной резолюции тромба и оптимизации медикаментозного лечения.

Сб ноя 24, 2012 10:49 pm

Аннета писал(а):Как-то мне иначе это третий раз написать?

Нет, достаточно одного раза, но убедительно, желательно со ссылкой на литературу. Ваши сценарии кажутся мне неправдобобными.

Igor Bulatov писал(а):Артемий,тромб левого желудочка не упоминается в гайдлайнс по предоперационной оценке пациентов с проблемами сердца перед внесердечными хирургическими вмешательствами по одной простой причине:тромба в левом желудочке накануне элективной операции быть не должно.Если там есть тромб (старый, новый),то такой пациент ни в коем случае не будет взят в операционную до полной резолюции тромба и оптимизации медикаментозного лечения.

Игорь, это Ваше expert opinion или common practice? В любом случае, хотелось бы какого-то подтверждения, потому что я не вполне понимаю о какой резолюции тромба Вы говорите. Тромб эмбологенен в первые три-четыре месяца после инфаркта, а также при некоторых эхокардиографических признаках, которых здесь нет. У больного инфаркт был, по-видимому, несколько лет назад. Или Вы боитесь сценария, описанного Аннетой?

p.s. В России часто противопоказанием к операции служит "плохая кардиограмма", мерцательная аритмия, нетяжелая, но шумная митральная недостаточность. Аргумент обычно такой: "а вдруг у вас сердце на столе остановится?". Собственно, именно поэтому и разрабатываются шкалы оценки риска.

Igor Bulatov · Сб ноя 24, 2012 11:08 pm

Артемий,проблема в том,что там, где были написаны эти рекомендации,подобный сценарий практически не встречается.Поэтому,авторам не пришло в голову перечислить тромб левого желудочка в качестве периоперационного риск фактора элективного хирургического вмешательства.Это common practice based on common sense.Пока в эхо заключении обозначен тромб ,ни о какой плановой операции речи быть не может.

Вс ноя 25, 2012 12:29 am

Игорь, а Вы не могли бы как-то обосновать свою точку зрения? Почему именно противопоказана операция, чего следует бояться? Или, например, рассказать, как бы в Вашей клинике поступили с больным?
Потому что единственное, что мне удалось найти в литературе, это обсуждение бриджить или не бриджить таких больных, но этот (оставив за скобками операцию) даже не очень нуждается в антикоагулянтах.

Michael Maysky · Вс ноя 25, 2012 12:49 am

1. Полагаю, что факт старого инфаркта и тромба в верхушке ЛЖ вполне очевиден
2. Растворить старый тромб на антикоагулянтах - как правило, невозможно; другие способы его удалить (операция или лизис) чреваты гораздо большими осложнениями, чем сам тромб. Для нас это не очень частая ситуация, так как тромбоз ЛЖ стал редко встречаться при неотложных ангиопластиках при инфаркте, с последующей дезагрегантной терапией; но в былые годы до 30 % передних инфарктов сопровождались тромбозом; поэтому до сих пор рекомендуют профилактику варфарином на несколько месяцев после большого трансмурального переднего инфаркта.
3. Наши хирурги и анестезиологи в такой ситуации просят кардиологов дать оценку риска, и после данного кардиологами разрешения, спокойно берут на операцию (позволю себе не согласиться в этой ситуации с Игорем)
4.Кардиолог даст добро на анестизию и операцию после стресс теста, ежели тот не покажет ишемии в значительных участках миокарда
5. Сам по себе старый тромб не является фактором риска, и не должен рассматриваться хирургом-ортопедом вообще.

Так что в подходе к этому случаю вполне согласен с др. Охотиным.

Igor Bulatov · Вс ноя 25, 2012 2:44 am

Михаил,приходилось ли Вам или кому- то из Ваших коллег направлять на некариохирургическую операцию пациента ,не получающего никакого лечения,со "старым" (старше 1 года) тромбом после предположительно перенесенного инфаркта ?

Uzgraph · Пн ноя 26, 2012 12:39 am

Вижу, что для многих тромб по представленным в одном срезе петлям ЭхоКГ весьма очевиден, но не для меня.
Например, это образование вероятно тоже можно принять за тромб?
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=1242
или это?
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=1714
...
С каких пор ЭхоКГ стало гистологическим методом?

Michael Maysky · Пн ноя 26, 2012 12:46 am

Igor Bulatov писал(а):Михаил,приходилось ли Вам или кому- то из Ваших коллег направлять на некариохирургическую операцию пациента ,не получающего никакого лечения,со "старым" (старше 1 года) тромбом после предположительно перенесенного инфаркта ?

Да, конечно, много раз, без каких-либо проблем

Michael Maysky · Пн ноя 26, 2012 12:51 am

Uzgraph писал(а):С каких пор ЭхоКГ стало гистологическим методом?

С тех пор, как в медицине пользуются замечательным правилом, что частые болезни встречаются часто, а редкие - ...
В общем, если неподвижное образование у человека средних лет обнаруживается в зоне истончения и акинеза миокарда, особенно в верхушке, то до гистологии, в отличие от новорожденных, обычно дело не доходит...

Uzgraph · Пн ноя 26, 2012 4:13 pm

Michael Maysky писал(а):
Uzgraph писал(а):С каких пор ЭхоКГ стало гистологическим методом?
С тех пор, как в медицине пользуются замечательным правилом, что частые болезни встречаются часто, а редкие - ...
В общем, если неподвижное образование у человека средних лет обнаруживается в зоне истончения и акинеза миокарда, особенно в верхушке, то до гистологии, в отличие от новорожденных, обычно дело не доходит...

Уважая индуктивный метод, хотелось бы узнать, насколько представленная эхографическая картина специфична для тромба ЛЖ?
Да, эхогенность данной зоны выше смежных, но внутренний контур ЛЖ не нарушен, и зона имеет равномерную толщину на всем своем протяжении, почему это не может быть просто рубец?

C.M.Otto Техтbook of clinical echocardiography Elsevier-2004 p.201 писал(а):An old myocardial infarction is characterized by thinning and increased echogenicity of the affected segments due to scarring and fibrosis, in addition to abnormal motion and absent wall thickening.

Michael Maysky · Пн ноя 26, 2012 10:43 pm

Uzgraph писал(а): почему это не может быть просто рубец?
C.M.Otto Техтbook of clinical echocardiography Elsevier-2004 p.201 писал(а):An old myocardial infarction is characterized by thinning and increased echogenicity of the affected segments due to scarring and fibrosis, in addition to abnormal motion and absent wall thickening.

Юрий, я вполне согласен - это и есть просто рубец, на котором сидит просто тромб. Я ничего другого и не имел в виду. Посмотрите еще раз на представленные петли - по моему, вполне очевидно. После пары сотен увиденных тромбов, это становится легким диагнозом.