Пастораль

[Аннета]

Случай который Вы описываете очень интересный. Выложите если можно его здесь или в отдельной ветке. Как вставлять клипы в сообщение Вам может объяснить Артемий.

Какой случай вас заинтересовал: гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией и большим выпотом или признаки тампонады сердца при выпоте 300мл? К сожалению, оба случая имеют по одному снимку. Не было необходимости и времени сохранять видео, теперь надо себя приучить. Постараюсь разыскать нужного вам пациента, узнать его судьбу и сохранить видео. Сообщите какого и научите, пожалуйста, как разместить. Спасибо.

[much]

Ваше право сомневаться, опираясь на свой опыт. Но мой пациент был худой и, как вы видите на снимке, визуализация была хорошая, позволяла мне точно измерить расхождение листков перикарда, размеры отделов сердца, определить сниженное коллабирование НПВ, увидеть коллабирование правых отделов сердца при расширении левых. Специфичные они или нет при небольших и умеренных выпотах, но это эхокардиографические признаки тампонады. Это факты, которые следует описывать.

Описывать конечно надо все то, что мы видим при исследовании. Вот только выводы из этого надо делать более осторожные. Коллабирование стенки правого предсердия и недостаточное изменение диаметра нижней полой вены при дыхании, при отсутствии других изменений, не являются специфическими признаками тампонады. Вообще строго говоря нет какого-либо одного специфического признака тампонады. Обычно это набор нескольких признаков ("плавающее" движение сердца типа "поплавка", коллабирование стенок желудочков, дыхательная зависимость потока в устье аорты, дискордантная дыхательная зависимость трансмитрального и транстрикуспидального антероградных потоков т.п.).

Если всё очевидно - провести пункцию перикарда (при 300 мл это может быть небезопасно, зависит от доступа и расположения выпота).

Какова была толщина слоя жидкости за верхушкой правого желудочка в положении пациента на спине? В Вашем примере была выполнена пункция перикарда? Пункция перикарда должна выполняться под эхокардиографическим контролем. Вы участвовали в пункции перикарда?

Это мои предположения, которые предпочитаю оставлять при себе, так как есть для этого соответствующие специалисты.

Действия "соответствующих специалистов" как раз и основываются на Ваших предположениях, которые Вы указываете в заключении употребляя термин "тампонада. Когда формулируется заключение надо всегда быть предельно осторожным и аккуратным. При тампонаде помимо эхокардиографических признаков должны быть клинические проявления.

[Антон-спб]

Diagnosis of Pericardial Tamponade
When cardiac tamponade occurs with a diffuse moderate to large pericardial effusion, the associated physiologic changes are evident on echocardiographic and Doppler examination (Fig. 10-12), including:
□ RA systolic collapse
□ RV diastolic collapse
□ Reciprocal respiratory changes in RV and LV volumes
□ Reciprocal respiratory changes in RV and LV filling
□ Reduced early-diastolic tissue Doppler velocity
□ Inferior vena cava plethora
Inversion for greater than a third of systole has a sensitivity of 94% and a specificity of 100% for the diagnosis of tamponade. Careful frame-by-frame 2D-image analysis is needed for this evaluation (Fig. 10-13).

Взято из Otto 4ed

[Аннета]

Описывать конечно надо все то, что мы видим при исследовании. Вот только выводы из этого надо делать более осторожные. Коллабирование стенки правого предсердия и недостаточное изменение диаметра нижней полой вены при дыхании, при отсутствии других изменений, не являются специфическими признаками тампонады.

Разве я вам не тоже самое написала?! Именно потому, что они не специфичные, слово "признаки" - это не 100% диагноз тампонады, а предположение и настороженность врача УЗ-диагностики, особенно при отсутствии возможности динамического сравнения. Ситуации бывают разные. Спор бессмысленный. Вы меня не убедили. Диагноз тампонады на основании эхокардиографической картины, клинических проявлений и дополнительных исследований должен определить лечащий врач, имеющий соответствующую для этого квалификацию, а не врач УЗД, независимо от того вижу я ранние признаки только на Эхо-КГ или цветущую клинику тампонады у пациента. На момент осмотра я не имела даже лабораторных данных (они проводились параллельно). Знаю, что ЦВД было повышено, шла тоническая поддержка, на ЭКГ - вероятные рубцы в задне-боковой стенке ЛЖ, снижен вольтаж.

Какова была толщина слоя жидкости за верхушкой правого желудочка в положении пациента на спине? В Вашем примере была выполнена пункция перикарда?

Расхождение листков перикарда ближе к верхушке было менее 2-х см. Было принято решение динамического наблюдения с проведением повторной эхокардиографии на дежурстве. Хотелось бы всё-таки услышать ответ и на свой вопрос о вашей тактике ведения такого пациента - как поступают с такими пациентами в вашем госпитале? Буду благодарна, если выскажитесь по этому поводу на основании уже имеющихся данных без дополнительных вопросов в мой адрес. Сейчас вы знаете об этом случае ровно столько же, сколько знала я на тот момент. Как я уже написала, судьбу этого пациента, раз случай оказался спорным и интересным, я уточню на днях и опишу здесь.

[AOkhotin]

Спасибо за интерес к этому случаю. Гипокинезии на мой взгляд нет, она кажущаяся и обусловлена адгезией. Выкладываю короткую ось на других уровнях.
Левое предсердие не поджато, это просто такая позиция. Оно нормальных размеров. Вариации трансмитрального и транстрикуспидального кровотока не наблюдается, ни клинических, ни эхокардиографических признаков тампонады пока нет и надеюсь не будет.
Анализы на ВИЧ отрицательны, проба Манту отрицательная, в анализах без особенностей. На рентгенограмме грудной клетки признаков легочного туберкулеза нет, тень сердца не расширена. На ЭКГ типичной перикардитной динамики нет. На фоне НПВС положительная динамика. Я все же склоняюсь к тому, что это идиопатический (вирусный) перикардит.
Тропонин не брали, потому что миокардит часто сопутствует перикардиту, но на тактику и диагноз уровень тропонина, как мне кажется, не повлияет.

[much]

Разве я вам не тоже самое написала?!

Нет.

Именно потому, что они не специфичные, слово "признаки" - это не 100% диагноз тампонады, а предположение и настороженность врача УЗ-диагностики

Правильно. Так и надо писать, что при исследовании есть такие- то находки. Но при таком наборе признаков, о котором Вы упомянули, нет оснований подозревать тампонаду. Если руководствоваться только этими критериями, то у половины пациентов при 300 мл жидкости в полости перикарда можно подозревать тампонаду.

Хотелось бы всё-таки услышать ответ и на свой вопрос о вашей тактике ведения такого пациента - как поступают с такими пациентами в вашем госпитале? Буду благодарна, если выскажитесь по этому поводу на основании уже имеющихся данных без дополнительных вопросов в мой адрес. Сейчас вы знаете об этом случае ровно столько же, сколько знала я на тот момент. Как я уже написала, судьбу этого пациента, раз случай оказался спорным и интересным, я уточню на днях и опишу здесь.

Я надеюсь Вы понимаете, что если у пациента есть тампонада, то надо немедленно пунктировать перикард. Уточните, пожалуйста, что конкретно Вас интересует. Признаки, на основании которых можно заподозрить тампонаду? Об этом вроде уже говорили. Есть дополнительные сообщения даже в этой ветке. В литературе подробно эти вопросы изложены. Или Вас интересует, что обычно делается при наличии 300 мл жидкости в полости перикарда?

[Igor Bulatov]

Но мой пациент был худой и, как вы видите на снимке, визуализация была хорошая, позволяла мне точно измерить расхождение листков перикарда, размеры отделов сердца, определить сниженное коллабирование НПВ, увидеть коллабирование правых отделов сердца при расширении левых. Специфичные они или нет при небольших и умеренных выпотах, но это эхокардиографические признаки тампонады. Это факты, которые следует описывать.

"Аналогичный случай был в Тамбове..."

[much]

Гипокинезии на мой взгляд нет, она кажущаяся и обусловлена адгезией. Выкладываю короткую ось на других уровнях.

На мой взгляд нарушения сократимости в области боковой стенки есть. Это особенно хорошо видно на sax2.swf. Слово "кажущаяся" по отношению к нарушениям сократимости не должно применяться. Если Вы полагаете, что нарушений сократимости нет, то так и говорите - нет. Но если их нет, то, что Вам кажется?

На ЭКГ типичной перикардитной динамики нет.

А вот небольшой подъем сегмента ST мне кажется все-же есть. В I, II, aVF, V3-V6. Интересно, что будет через 2 - 3 - 4 недели. Вполне может отрицательные "Т" сформировать.

На фоне НПВС положительная динамика. Я все же склоняюсь к тому, что это идиопатический (вирусный) перикардит.

А КТ не планируете?

[Pyankov Vasily]

При тампонаде помимо эхокардиографических признаков должны быть клинические проявления.

Цитата из руководства ESC по болезням сердца и сосудов:

"...основными ЭхоКГ-признаками тампонады служат диастолический коллапс ПП и ПЖ и зависимость скорости потока крови через клапаны сердца от дыхательных экскурсий. Однако многие пациенты с "гемодинамической" и "эхокардиографической" тампонадой не имеют клинических признаков тампонады. Изолированный коллапс ПП - плохой маркер клинических проявлений тампонады (положительная прогностическая ценность - 30%). Наличие коллапса ПП и ПЖ является более специфичным (74%). Напротив, отсутствие коллапса исключает тампонаду. Таким образом, многие пациенты со значительным перикардиальным выпотом, вероятно, имеют некоторую степень гемодинамической тампонады, тогда как пациенты с ЭхоКГ-признаками тампонады только в некоторых случаях имеют клинические проявления. Поэтому клинические проявления представляют собой верхушку айсберга совокупности признаков тяжести тампонады сердца".

[much]

При тампонаде помимо эхокардиографических признаков должны быть клинические проявления.

Цитата из руководства ESC по болезням сердца и сосудов:"...основными ЭхоКГ-признаками тампонады служат диастолический коллапс ПП и ПЖ и зависимость скорости потока крови через клапаны сердца от дыхательных экскурсий. Однако многие пациенты с "гемодинамической" и "эхокардиографической" тампонадой не имеют клинических признаков тампонады. Изолированный коллапс ПП - плохой маркер клинических проявлений тампонады (положительная прогностическая ценность - 30%). Наличие коллапса ПП и ПЖ является более специфичным (74%). Напротив, отсутствие коллапса исключает тампонаду. Таким образом, многие пациенты со значительным перикардиальным выпотом, вероятно, имеют некоторую степень гемодинамической тампонады, тогда как пациенты с ЭхоКГ-признаками тампонады только в некоторых случаях имеют клинические проявления. Поэтому клинические проявления представляют собой верхушку айсберга совокупности признаков тяжести тампонады сердца"

Цитата из статьи Е.Е. Гогина:

"ЭХОКГ подтверждает тампонаду сердца уменьшением размеров его полостей, переполнением печеночных вен, иногда – пролапсом створок митрального клапана (исчезают после разгрузочной пункции). К ЭХОКГ-признакам тампонады сердца относят также прогибание стенки правого желудочка, его диастолический коллапс: стенка правого желудочка прижимается к межжелудочковой перегородке в диастолу. На вдохе может обнаруживаться увеличение размеров правого желудочка и уменьшение размеров левого желудочка, на выдохе имеют место обратные явления – происходят увеличение размеров левого желудочка и уменьшение размеров правого желудочка – ЭХОКГ-эквивалент парадоксального пульса.

Допплерографическое исследование позволяет судить об увеличении давления в правом предсердии и правом желудочке и давления наполнения правого желудочка (иногда равного левожелудочковому давлению наполнения).

Однако ЭХОКГ-признаки тампонады не столь информативны, как клинические симптомы, особенно при отрицательном заключении. Чем выше внутриперикардиальное давление, тем больше показатели венозного давления, набухают периферические и шейные вены. Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень, особенно ее левая доля. Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца принимает характерное положение в постели. Обычно он сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана), или застывает в позе глубокого поклона. Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает чувство страха смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, цианоз нарастает, конечности холодны, периодами нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда. Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты." http://www.rmj.ru/articles_1300.htm

[AOkhotin]

Спасибо за столь бурное обсуждение.
Признаков тампонады у больного не было, через несколько дней перестало коллабировать даже правое предсердие и больной сбежал на родину от своих рабовладельцев. КТ не делали, но не думаю, что оно здесь что-нибудь дало бы.

Отдельно хочу сказать пару слов про использование слова "кажущийся" в эхокардиографии. Я слово кажущийся использую по отношению к гипокинезу в тех случаях, когд его нет, но кому-то может показаться (и показалось), что он есть. В данном случае для этого есть вполне конкретные причины -- адгезия и ограничение подвижности. Такая же картина бывает, когда сердце поджимается желудком: возникает кажущийся гипокинез нижней стенки. Бывает еще кажущаяся гипертрофия миокарда при нарушении венозного притока к левому желудочку. Бывает кажущийся аортальный стеноз при снижении сократимости левого желудочка. Кажущийся тромб в ушке левого предсердия из-за тени от варфаринового гребня. Ну и еще есть такая вещь, как interobserver variability, которая в эхокардиографии довольно высока, особенно в части гипокинезии.

[much]

Отдельно хочу сказать пару слов про использование слова "кажущийся" в эхокардиографии. Я слово кажущийся использую по отношению к гипокинезу в тех случаях, когд его нет, но кому-то может показаться (и показалось), что он есть.

Если Вы считаете, что гипокинезии нет, то стенки движутся абсолютно нормально. Это Ваше мнение. И только. Не надо за других принимать решение. Есть такое понятие как согласованность между исследователями в оценке чего-либо. Для эхокардиографической визуальной оценки нарушений локальной сократимости, особенно для гипокинезии, она низкая. Вы сами об этом пишите.

Ну и еще есть такая вещь, как interobserver variability, которая в эхокардиографии довольно высока, особенно в части гипокинезии.

Поэтому, если Вам не "кажется", то не надо этот термин употреблять. А может быть это Вам "показалось", что гипокинезии нет? Интересно, а в заключении Вы написали, что имеется кажущаяся гипокинезия или что нарушений локальной сократимости нет?

Такая же картина бывает, когда сердце поджимается желудком: возникает кажущийся гипокинез нижней стенки. Бывает еще кажущаяся гипертрофия миокарда при нарушении венозного притока к левому желудочку. Бывает кажущийся аортальный стеноз при снижении сократимости левого желудочка. Кажущийся тромб в ушке левого предсердия из-за тени от варфаринового гребня.

А ещё бывает жир вместо жидкости между листками перикарда...Много еще чего бывает... Все, что Вы перечислили никакого отношения к обсуждению проблемы выявления нарушений локальной сократимости не имеет. В каждом из перечисленных примеров совершенно разные причины ложноположительных результатов. И Вы об этом знаете не хуже меня. Как-то некорректно получается.

[Michael Maysky]

Давно не заглядывал на форум. Прекрасный случай, как всегда точно и красиво описан Др-ом Охотиным. А вот некоторая безаппеляционность и грубость в обсуждении, с ненужным, мне кажется, пафосом, меня огорчили.

"Это Ваше мнение. И только. Не надо за других принимать решение. "

Уважаемый Др. Чернов (much), зачем же так? Др Охотин принимает решение за себя - он ведь смотрел больного - а на форуме объясняет и учит, почему он эти решения принял, и делает это хорошо.

Наконец, устрашающая статья Гогина, с ошибкой на ошибке, не заслуживает цитирования, кроме как с юмористическими целями.

[much]

Уважаемый Др. Чернов (much), зачем же так? Др Охотин принимает решение за себя - он ведь смотрел больного - а на форуме объясняет и учит, почему он эти решения принял, и делает это хорошо.

Наконец, устрашающая статья Гогина, с ошибкой на ошибке, не заслуживает цитирования, кроме как с юмористическими целями.

Уважаемый Др. Майский, зачем же так об уважаемом и заслуженном профессоре Е.Е. Гогине, который является одни из лучших специалистов по перикардитам в России. Нехорошо... Непорядочно... Снобизмом отдаёт. Не ожидал от Вас подобного. Если Вы в моих сообщениях увидели грубость, то как же характеризовать Ваши высказывания? А с доктором Охотиным (которого я искренне уважаю) мы как-нибудь сами разберемся по сути обсуждаемых проблем. Высокий профессионализм д-ра Охотина никогда мною не подвергался сомнению. Но если случай выносится на обсуждение, то почему не может быть высказано иное мнение? Или я где-то написал, что мое мнение является истиной в последней инстанции? Почитайте внимательно эту ветку. Во всяком случае, в отличие от Вас выражений типа "безаппеляционность, грубость, пафос" я не употреблял.

[Максим Осипов]

Д-р Чернов, вчитайтесь в то, что пишет Гогин.

"ЭХОКГ подтверждает тампонаду сердца уменьшением размеров его полостей" — каких полостей? Всех полостей? В любом случае это неверное утверждение.

"Допплерографическое исследование позволяет судить об увеличении давления в правом предсердии" — каким образом?

"Однако ЭХОКГ-признаки тампонады не столь информативны, как клинические симптомы, особенно при отрицательном заключении". Это что вообще означает?

"Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень, особенно ее левая доля" — забавное наблюдение.

"Цианоз нарастает" — откуда цианоз? Почему цианоз?

"Возникают жизненные показания к пункции перикарда" — вот это верно! Верный признак тампонады — возникновение жизненных показаний к ее лечению.

Написано художественно, но не по делу, увы. Вообще же советую Вам иметь в виду, что д-р Майский разбирается к кардиологии (и, в частности, в перикардитах) лучше Гогина.