Пастораль
Модератор: Pyankov Vasily
-
Andrey Bushmelev
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Спасибо за интересное наблюдение. А есть возможность показать ЭКГ? Хотелось бы взглянуть. И по поводу нарушений локальной сократимости в области боковой стенки левого желудочка. Они в данном случае однозначно есть. Другой вопрос, что является причиной этих нарушений. Адгезия адгезией, а систолического утолщения боковой стенки практически нет. Есть возможность показать картинки в М-режиме и допплеровские спектры митрального и трикуспидального потоков на фоне спонтанного дыхания?. Надо бы посмотреть, что вокруг сердца происходит. Датчик выше в парастернальной позиции разместить и в правой парастернальной позиции на правом боку посмотреть, а с верхушки было бы интересно взглянуть на A2CH и A3CH. В плане дифференциальной диагностики можно подумать об опухолевых поражениях сердца, прежде всего вторичных. КТ было бы полезно сделать.AOkhotin писал(а):Кроме тахикардии никаких, убедительных подъемов ST нет.
В PSAX нет систолического утолщения боковой стенки ЛЖ? Это только кажется гипокинезом на фоне функционального гиперкинеза противоположных отделов, а это частое явление при выпотных перикардитах с адгезией. При таких перикардитах и признаки тампонады развиваются при меньших количествах дополнительной жидкости в полости перикарда. Например, у моего "пастуха" было всего около +300 мл. Его снимок в приложении.much писал(а): И по поводу нарушений локальной сократимости в области боковой стенки левого желудочка. Они в данном случае однозначно есть. Другой вопрос, что является причиной этих нарушений. Адгезия адгезией, а систолического утолщения боковой стенки практически нет.
P.S. - Сегодня смотрела пациента с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ 4 степени. Так вот у него расхождение листков перикарда по задне-боковой стенке ЛЖ было 32мм! А он ещё и ничего так себе был. Вот как всё по-разному бывает. Если интересно, принесу его снимок.
- Вложения
-
Нарушения сократимости в области боковой (и возможно передней) стенки однозначно есть. На представленном клипе короткая ось выполнена ближе к базальным отделам. На более низких срезах нарушения сократимости должны быть видны более отчетливо. Для этого и оцениваем сократимость по короткой оси на разных уровнях.Аннета писал(а): В PSAX нет систолического утолщения боковой стенки ЛЖ? Это только кажется гипокинезом на фоне функционального гиперкинеза противоположных отделов, а это частое явление при выпотных перикардитах с адгезией. При таких перикардитах и признаки тампонады развиваются при меньших количествах дополнительной жидкости в полости перикарда. Например, у моего "пастуха" было всего около +300 мл. Его снимок в приложении.
Гипокинезия не может казаться. Она или есть или ее нет. Вы полагаете, что в этом примере нет нарушений локальной сократимости?По поводу 300 мл и тампонады. Такое конечно может быть, но только при быстром (секунды - минуты) накоплении 300 мл (разрыв стенки при инфаркте миокарда, ранении, травме и т.п.) и в этой ситуации никакой адгезии конечно нет. В случае же экссудативно-адгезивного перикардита (в Вашем примере) может сформироваться констрикция, сдавление сердца. Но это не тампонада.
Пожалуйста, поясните о каких степенях обструкции на уровне ВТЛЖ Вы упоминаете. Если можно, то дайте ссылку на эту классификацию.
Я не согласилась с вами, что "в боковой стенке ЛЖ практически нет систолического утолщения". И да, я полагаю, что это не гипокинез и не буду повторяться почему. Дело в том, что, если случай не очевидный (а в данном случае мнения как раз разделились и не только у нас с вами), то следует подождать результатов замера систолического утолщения этой стенки ЛЖ по короткой оси в стандартных срезах . Доказать миокардит без биопсии даже при проявлениях на ЭКГ, которых, нам сказали, нет (вероятно, косовосходящий подъём J-ST на фоне тахикардии - поверим, да?) и определении тропонинов, миоглобина, КФК-МБ и фактора некроза опухолей невозможно, можно лишь предполагать. Поэтому предлагаю пока остаться каждому при своём мнении.much писал(а): Вы полагаете, что в этом примере нет нарушений локальной сократимости?
Есть два варианта тампонады. Так называемая “surgical” tamponade, которую описываете вы, действительно протекает молниеностно, т.е. за минуты-часы. Но есть и другой вид тампонады сердца, называется “medical” tamponade, развивается при низкой интенсивности воспалительном процессе в течении дней-недель, т.е. времени, достаточном для формирования адгезии части перикарда. Так полагает European Society of Cardiology.much писал(а):По поводу 300 мл и тампонады. Такое конечно может быть, но только при быстром (секунды - минуты) накоплении 300 мл (разрыв стенки при инфаркте миокарда, ранении, травме и т.п.) и в этой ситуации никакой адгезии конечно нет. В случае же экссудативно-адгезивного перикардита (в Вашем примере) может сформироваться констрикция, сдавление сердца. Но это не тампонада.
В моём случае я увидела признаки тампонады и, как функционалист в данном случае, должна была это указать, осматривая в конце рабочего дня первичного реанимационного пациента, врачи которого решают вопрос о риске тампонады сердца и тактике лечения с дежурным функционалистом, осматривая пациента в динамике.
"ГКМП и обструкция ВТЛЖ 4 степени" коротко означает "гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка и сердечной недостаточностью NYHA Class IV" http://www.heart.org/HEARTORG/Condition ... rticle.jspmuch писал(а):Пожалуйста, поясните о каких степенях обструкции на уровне ВТЛЖ Вы упоминаете. Если можно, то дайте ссылку на эту классификацию.
А я никому свое мнение не навязываю. Я его просто высказал.Аннета писал(а):Я не согласилась с вами, что "в боковой стенке ЛЖ практически нет систолического утолщения". И да, я полагаю, что это не гипокинез и не буду повторяться почему. Дело в том, что, если случай не очевидный (а в данном случае мнения как раз разделились и не только у нас с вами), то следует подождать результатов замера систолического утолщения этой стенки ЛЖ по короткой оси в стандартных срезах . Доказать миокардит без биопсии даже при проявлениях на ЭКГ, которых, нам сказали, нет (вероятно, косовосходящий подъём J-ST на фоне тахикардии - поверим, да?) и определении тропонинов, миоглобина, КФК-МБ и фактора некроза опухолей невозможно, можно лишь предполагать. Поэтому предлагаю пока остаться каждому при своём мнении.
И о миокардите я ничего не писал. Я просто говорю о том, что нарушения сократимости либо есть, либо их нет. А вот причины этих нарушений могут быть самые разные (в том числе и перикардит, и миокардит и еще многое другое).
Аннета писал(а):Есть два варианта тампонады. Так называемая “surgical” tamponade, которую описываете вы, действительно протекает молниеностно, т.е. за минуты-часы. Но есть и другой вид тампонады сердца, называется “medical” tamponade, развивается при низкой интенсивности воспалительном процессе в течении дней-недель, т.е. времени, достаточном для формирования адгезии части перикарда. Так полагает European Society of Cardiology.
Похоже Вы не поняли о чем я хотел сказать. Наверное я плохо сформулировал свою мысль. Попробую еще раз. При 300 мл жидкости в перикарде, которая накапливалась постепенно (недели - месяцы) сдавления сердца жидкостью в таком объеме (тампонады) не бывает. Больше должно быть жидкости. Это я имел ввиду.
При экссудативно-адгезивных формах с небольшим количеством жидкости другой механизм сдавления формируется - констрикция. Очень рекомендую почитать работы, посвященные перикардитам, таких известных отечественных ученых как М. И. Теодори и Е.Е. Гогин. Вам многое станет понятным. А клинико-морфологическая классификация болезней перикарда, предложенная Е.Е. Гогиным, является лучшей на сегодняшней день.
Аннета писал(а):В моём случае я увидела признаки тампонады и, как функционалист в данном случае, должна была это указать, осматривая в конце рабочего дня первичного реанимационного пациента, врачи которого решают вопрос о риске тампонады сердца и тактике лечения с дежурным функционалистом, осматривая пациента в динамике.
А какие признаки тампонады сердца Вы выявили? Как Вы полагаете, что должен делать доктор в реанимации, который узнает, что у пациента в полости перикарда 300 мл жидкости и по мнению врача, проводившего эхокардиографическое исследование, есть признаки тампонады?
much писал(а):Пожалуйста, поясните о каких степенях обструкции на уровне ВТЛЖ Вы упоминаете. Если можно, то дайте ссылку на эту классификацию.
Большое спасибо за пояснение. Так бы сразу и написали. А то я было подумал, что 4 степень является характеристикой выраженности внутрижелудочковой обструкции.Аннета писал(а):"ГКМП и обструкция ВТЛЖ 4 степени" коротко означает "гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка и сердечной недостаточностью NYHA Class IV" http://www.heart.org/HEARTORG/Condition ... rticle.jsp
Ваше право сомневаться, опираясь на свой опыт. Но мой пациент был худой и, как вы видите на снимке, визуализация была хорошая, позволяла мне точно измерить расхождение листков перикарда, размеры отделов сердца, определить сниженное коллабирование НПВ, увидеть коллабирование правых отделов сердца при расширении левых. Специфичные они или нет при небольших и умеренных выпотах, но это эхокардиографические признаки тампонады. Это факты, которые следует описывать.much писал(а): А какие признаки тампонады сердца Вы выявили?
Этот вопрос не ко мне, а к реаниматологу. Без динамического наблюдения сказать о скорости накопления выпота или превалировании констрикции сложно. Вероятно, при сомнениях, отсутствии полной классической триады Бека, следует продолжить измерение ЦВД и повторить эхокардиографию при его увеличении и нарастании клиники. Если всё очевидно - провести пункцию перикарда (при 300 мл это может быть небезопасно, зависит от доступа и расположения выпота). Если невозможно провести пункцию или если коллабирование НПВ не возвращается к норме после пункции (в этом случае, кстати, следует говорить о констрикции при наличиях выпота), то нужно решать вопрос об оперативном вмешательстве (перикардэктомии). Это мои предположения, которые предпочитаю оставлять при себе, так как есть для этого соответствующие специалисты. Если вы лучше владеете вопросами тактики лечения таких пациентов, поделитесь, пожалуйста, со мной вашими соображениями.much писал(а):Как Вы полагаете, что должен делать доктор в реанимации, который узнает, что у пациента в полости перикарда 300 мл жидкости и по мнению врача, проводившего эхокардиографическое исследование, есть признаки тампонады?
-
Pyankov Vasily
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Уважаемая Аннета! Давайте будем использовать общепринятые сокращения и терминологию."ГКМП и обструкция ВТЛЖ 4 степени" коротко означает "гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка и сердечной недостаточностью NYHA Class IV"
P.S. Случай который Вы описываете очень интересный. Выложите если можно его здесь или в отдельной ветке. Как вставлять клипы в сообщение Вам может объяснить Артемий.
Пьянков Василий Алексеевич