Случай недельной давности

[Аннета]

Пациент в тяжёлом состоянии через сутки после операции по поводу мезентериального тромбоза, находится в отделении реанимации с выраженной дыхательной недостаточностью и нестабильной гемодинамикой.

На эхокардиографии явные признаки перегрузки правых отделов сердца, тромботических масс в полостях сердца не выявлено. При УЗИ вен н/к выявлен окклюзивный флеботромбоз глубоких вен с флотирующией головкой в просвете правой ОБВ. Заключение КТ-ангиографии артерий грудной клетки: тромбоэмболия крупных и мелких ветвей легочного ствола с обеих сторон, КТ-признаки мелкого инфаркта нижней доли левого легкого.

Какой механизм мезентериального тромбоза?

Картинки статические, не очень хорошего качества из-за экстренных условий исследования и выраженной тахикардии, но то, что нужно, видно: на одном из снимков виден возможный механизм мезентериального тромбоза (явление не частое, но случается). Данные о пациенте и подсказку я со снимков убрала.

[ShepelyukMarya]

Межпредсердное сообщение?

[Аннета]

Да, Мария, правильно. Вероятно, это вторичный малый ДМПП и право-левый шунт.

[Igor Bulatov]

Мезентериальный артериальный тромбоз как результат парадоксальной эмболии-это даже не казуистика.Это скорее из области ненаучной фантастики.Если парадоксальная эмболия и имела место как следствие перегрузки правого сердца из за эмболии легочной артерии,то вероятность попадания эмбола в эпигастральную артерию без массивного церебрального и миокардиального инфаркта практически равна нулю.массивная эмболия легочной артерии,не приведшая к немедленной смерти пациента,сопровождается коллапсом системной гемодинамики,гипотензии и гипоперфузии всех органов,включая кишечник.

[Аннета]

Мезентериальный артериальный тромбоз как результат парадоксальной эмболии-это даже не казуистика.Это скорее из области ненаучной фантастики.Если парадоксальная эмболия и имела место как следствие перегрузки правого сердца из за эмболии легочной артерии,то вероятность попадания эмбола в эпигастральную артерию без массивного церебрального и миокардиального инфаркта практически равна нулю.массивная эмболия легочной артерии,не приведшая к немедленной смерти пациента,сопровождается коллапсом системной гемодинамики,гипотензии и гипоперфузии всех органов,включая кишечник.

Сосудистая хирургия, 2007 год: "Чаще всего причиной острой мезентериальной ишемии является внезапная закупорка просвета артерий кишечника. Это возникает при таком состоянии сердца, как мерцательная аритмия. Мерцательная аритмия – это вид нарушения ритма сердца, который встречается при стенозе (сужении) митрального клапана. При этом виде аритмии стенки сердца очень быстро сокращаются, что приводит к развитию в полости сердца тромбов. Эти тромбы далее попадают в аорту, откуда они заносятся в мезентериальные артерии. При этом симптомы заболевания зависят как от размеров тромбов, так и от калибра ветвей мезентериальной артерии, в которой произошла закупорка."

Игорь, у пациента рецидивирующая ТЭЛА анамнестически, с которой он живёт без синкопальных состояний и кровохарканья около 2-х лет, а по выписным эпикризам ещё и 4-х летний (с 2008 года!) рецидивирующий флеботромбоз без установки кава-фильтра и нормальной медикаментозной терапии при 3-х госпитализациях. Вот это действительно фантастика и, наверное, очень жаль, что не казуистика. Артериальный тромбоз у этого пациента мог быть следствием и каскада коагулопатии уже столь давней, и коллапса периферии, однако изолированный мезентериальный тромбоз как раз в этом случае маловероятен, т.к. характерно множественное поражение сосудов равнозначного калибра. ДМПП - это одна из возможных причин, описанная в литературе, вследствие фрагментации тромба потоком трикуспидальной регургитации и попадания его в полость ЛП, при условии превышения давления в ПП по отношению к ЛП, далее механизм такой же, как описан в журнале сосудистой хирургии.

[Igor Bulatov]

Хорошо бы было подтвердить соответствующими ссылками гипотезу о мезентериальном артериальном тромбозе вследствие парадоксальной эмболии без поражения других органов.

[Аннета]

стр. 18 "Артериальная эмболия" (издание Elsivier)

[Igor Bulatov]

Эта обзорная статья более чем 10 летней давности,когда PFO и парадоксальную эмболию рассматривали намного более радикально.Однако,в современной литературе нет данных об изолированной тромбоэмболии верхней мезентериальной артерии в результате парадоксальной эмболии.У пациента с хронической легочной гипертензией куда как более вероятной этиологией мезентериальной ишемии могла быть острая провожелудочковая декомпенсация с коллапсом системной гемодинамики.

[Аннета]

Ваша версия (не аксиома) вполне понятна и равноправна. На сколько знаю, пациент поступал в сознании с диагнозом "острый панкреатит", вроде как даже прошёлся намного пешком до каталки (т.е. вряд ли был с длительным коллапсом системной гемодинамики). По поводу публикации - я поищу через пару дней "наш ответ Чемберлену", пока буду занята. Но всё, что до сих пор встречала в литературе последних лет, в том числе в журнале Circulation за март 2011 года, не опровергало изолированную периферическую эмболию как самостоятельный механизм, а лишь описывало её как в принципе более редкие осложнения, в отличии от ишемии мозга. Встретила, например, за 2006 год изолированную билатеральную почечную эмболию, доказанную и леченную эндоваскулярно (см. вложение), сосуды по калибру и расположению близкие к a. mesenterica superior. Поэтому, было бы неплохо увидеть и статью, опровергающую механизм изолированной периферической эмболии.

[AOkhotin]

Случаи описаны: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3815916
Paradoxical embolism to the superior mesenteric artery.

Но на представленных картинках ДМПП и сброса не увидел. А контраст вводили?

[Igor Bulatov]

Аннета,пациент с выраженной дыхательной недостаточностью,судя по описанию,не интубирован и не на вентиляторе?Если это так,то в чем выражается дыхательная недостаточность?Газы артериальной крови?Пациеnт пришел самостоятельно с предположительным острым панкреатитом.Стало быть без выраженной дыхательной недостаточности? УЗИ,КТ и эхо при поступлении или после операции?

[Аннета]

Аннета,пациент с выраженной дыхательной недостаточностью,судя по описанию,не интубирован и не на вентиляторе?

При эхокардиографии был только на кислороде.

Если это так,то в чем выражается дыхательная недостаточность?Газы артериальной крови?

Большая частота дыхания, дыхание поверхностное (одышка в покое), выраженная тахикардия, прерывистая речь из-за одышки, сатурация без кислорода падала ниже 90 после операции, до операции была в районе 93-96. Это то, что лично видела у пациента, на мониторе и спросила у лечащего доктора. Другими параметрами я не интересовалась.

Пациеnт пришел самостоятельно с предположительным острым панкреатитом.Стало быть без выраженной дыхательной недостаточности? УЗИ,КТ и эхо при поступлении или после операции?

Пациента привезли. Как я и сказала, затем он прошёлся пешком до каталки. Приведенные в описании исследования были уже после экстренной операции, т.е. на следующие сутки.

Случаи описаны: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3815916
Paradoxical embolism to the superior mesenteric artery.
Но на представленных картинках ДМПП и сброса не увидел. А контраст вводили?

Спасибо, но, думаю, для Игоря исследование старовато, поступил запрос на новые статьи Я предупреждала, что видно плохо, т.к. выраженная тахикардия, все потоки сливаются и меньшей глубины, но всё же сброс виден, хотя лучше был виден в динамике. Могу загрузить картинку со стрелочкой, которую до этого убрала в фотошопе. Контрастирование целесообразно при латентных PFO, в данном случае шунт видела не только я, но и доктор, которая стояла рядом со мной во время исследования. На данном этапе этого было достаточно.

[Igor Bulatov]

Стало быть,тяжелый послеоперационный больной с выраженной дыхательной недостаточностью,гипоксемией не интубирован и не на вентиляторе?У пациента с гипоксемией и гиперкапнией легочное сосудистое сопротивление повышено всегда,что приводит к перегрузке правого желудочка и право-левому шунту через PFO.Эхокардиография ограничилась обнаружением PFO ?
Артемий,статья была написана в 1987 году и основывалась на чисто спекулятивных данных о частоте встречаемости и вариантах парадоксальной эмболии.Примерно так же,как Аннета пришла к своему заключению о причине мезентериального артериального тромбоза.

[Аннета]

Игорь, история получила продолжение. Пациенту уже установлен кава-фильтр. При повторной КТ-ангиографии легочных артерий в пятницу - никаких изменений не выявлено (результат проконсультировал профессор лучевой диагностики). Взяли пациента повторно на эхокардиографию - положительная динамика: практически нормальные размеры правых отделов, низкий градиент трикуспидальной регургитации, хорошее коллабирование НПВ, шунт МПП лево-правый, дефект малый. Возможно, ваша версия, связанная с коллапсом периферии на фоне острой правожелудочковой недостаточности, более правдоподобна. Читала про подобные не эмболические осложнения кардиохирургических вмешательств. Спасибо за ваше мнение и развеивание моих стереотипов. Статьи я всё же поищу и если найду, размещу здесь.

[Igor Bulatov]

Аннета,стало быть пациент выжил мезентериальный атрериальный тромбоз и соответствующую операцию:массивную резекцию инфарктного кишечника и сосудистый шунт?Чудеса!Затем ему,на основании предыдуших эпизодов тромбоэмболии легочной артерии и КТ, устанавливается кава фильтр.После чего правый желудочек чудесным образом приходит в норму.Не кажется ли Вам,что таких чудес и в таком количестве у одного тяжелого пациента несколько многовато,чтобы в них можно было поверить?Потому как после мезентериального артериального тромбоза шансы на выживание достаточно минимальны.Как с операцией,так и без нее.Поэтому,очень сомнительно,что там был тромбоз вообще.Так же как и рецидивирующая ТЭЛА.Может там просто была банальная пневмония,которая привела к легочной гипертензии и коллапсу системной гемодинамики с клиникой ишемии кишечника,по поводу которой был вскрыт живот пациента.Пациент выжил хирургическую агрессию.Но чтобы мало не показалось,ему установили кавальный фильтр.Пневмония прошла.Сердце пришло в норму. Конец сказки.