Вальсальва

AOkhotin писал(а): Во-первых, это ДВА РАЗНЫХ СЛУЧАЯ, так?

Конечно два. МСКТ по первому. А что, я кого-то запутал? Извините.

AOkhotin писал(а): Во-вторых, красивые картинки относятся к потоку в выносящем тракте правого желудочка, который изображен на сообщении с текстом "поточек", и там видна коронарно-пульмональная фистула, так?

Да, картинки МСКТ относятся к случаю с "поточком". Насчет коронарно-пульмонарной фистулы уверенности нет. Сосуд вроде бы идет от правого синуса Вальсальвы и впадает в ПНА. Есть ли фистулы с легочным стволом неизвестно. Ангиографию ввиду гемодинамической незначимости решено не делать.

AOkhotin писал(а): В-третьих, какая-то аритмия (МА?) -- это мерцательная аритмия, но почему вопросительный знак?

Поток на ЭХО - находка. Повод для обследования нарушения ритма, наболее вероятно МА, однако достоверной регистрации небыло.

AOkhotin писал(а): В-четвертых, что за странное образование/артефакт, на последней из красивых картинок, напоминающее занесенный над сердце нож?

Видимо - артефакт.

AOkhotin писал(а): В-пятых, что за образование "штучка" в левом желудочке? Есть ли какие-нибудь красивые картинки для этого случая? Какая клиника?

Клиника - нестабильная стенокардия. К образованию в ЛЖ отношения не имеет. "Штучка" - находка на ЭХО. Картинки выложу попозже.

Эх! Хороши картиночки!
А коронарно-пульмональные фистулы мы по несколько штук в год видим. Они, как правило, специального лечения не требуют.

Решил заглянуть на форум после длительного перерыва.

У нас был недавно случай, опровергающий это утверждение:
пацеинту 55 лет, с коронарно-легочной фистулой. При этом конусная ветвь от ПКА расширена до 3мм и сброс значителен настолько, что в легочном стволе 50мм.рт.ст. Из клиники: одышка при нагрузке, в коронарных артериях ничего особенного. учитывая клинику и коронарографию, решили все же эмболизировать приводящую артерию, что было выполнено успешно. После этого, давление в ЛА упала до 30ммртст, а пациент почувствовал субьективное улучшение. Через 3 мес снова рецидив одышки, и на КАГ выявлена частичная реканализация конусной ветви с возобновлением сброса, но удивительно то что, сброс и коронарно-легочная фистула появилась с левой коронарной артерией, которой не было ранее. Странно, иногда стенты тромбируются, а вот предварительно окклюзированный сосуд наоборот, реканализируется и окклюдеры не сохраняют окклюзирующий эффект.Сейчас решаем вопрос о показаниях к повторной эмболизацией. Учитывая, что опыта закрытия коронарно-легочных фистул нет, не совсем ясен вопрос о показаний к повторной эмболизации. Какие будут мнения?

Остальное на картинках.

Очень интересный случай! А фистула была выявлен при ЭхоКГ или при КАГ?

А фистула была выявлен при ЭхоКГ или при КАГ

Тут довольно интересный случаи. Этот пациент попал сперва в подмосковную больницу с жалобами на одышку при малой нагрузке (не соответствующей возрасту). его обследовали, ничего особенного не нашли и сочли одышку за эквивалент стенокардии и прислали к нам на обследование. У нас как обычно по лестнице от неинвазивного к инывазивному. Сначала ЭХОКГ, патологии внутрисердечных структур не нашли, патологических потоков тоже. Затем эхокардиографист обратила внимание на гипертензию в ЛА и патологический поток в области ствола. Сразу была заподозрена фистула и встал вопрос о КАГ. Но найти источник фистулы лучше всегда на МСКТ, поскольку четко видны все (в том числе и некоронарные)артериальные стволы и приводящая артерия. НА МСКТ была только одна приводящая артерия -конусная ветвь, что и потдвердилось на КАГ. Каких нибудь изменений в системе коронарных артерии не было. В общем, методом дедукции пришли к выводу, что одышка могла быть связана с фистулой и гипертензией, создаваемой коронарно-легочным сбросом. Можно было конечно посчитать сброс, однако, легочная гипертензия и так указывала на значительный сброс. Возникновение одышки объясняли с увеличением коронарного кровотока и соответственно сброса в ЛА при физ.нагрузке. В общем решили закрытьприводящею артерию, что и сделали с успехом, осложнений не было. Самое удивительное было то, что пациент субьективно почувствовал улучшение и на повторном эхо потоков не было, давление в ЛА уменьшилось. Однако, примерно через 4 мес рецидив, однако, пациент все же отмечал улучшение по сравнению с дооперационным уровнем. Затем повторное ЭХО, КАГ и увидели реканализацию, правда, сброс был значительно меньше, чем до окклюзии. Однако, удивительное было то, что сброс возник и из системы левой коронарной артерии, чего не было. Это обяснили тем, что фистула существовала и до первйо операции, однако, эмболизация и снижение легочной гипертензии и соответственно увеличение градиента привело к расширению и появлению новых фмистул на этот раз из системы ЛКА. Мы думаем, что механизм новой фистулы увеличение градиента давления, как это бывает при возникновении коллатеральных перетоков при окклюзии одной из КА. Коллатералей в номральной ситуации нет, они находятся в спящем состоянии, но падение давления в окклюзированной артерии и увеличение градиента ведет к расширению и появлению значимых коллатералей. Видимо, Так и здесь. Но весь вопрос в том, что делать дальше: закрыть ли незначительно реканализирвоанную конесную ветвь повторно и дополнительно закрыть фистулу из ЛКА, или только конусную ветвь или продолжить терапию. Однако, в последнем случае через 3-5 лет приводящие артерии фистулы могут вновь расшириться и дать снова значительный сброс. А может подождать именно до этого времени?

Наиболее частая причина коронарных фистул - мальформация ствола легочной артерии. Обычно мы встречаем множественные источники и из правой КА, и из ПНА и/или ствола ЛКА. Как всегда, при эмболизации одного источника "раскачиваются" другие. Что делать - не знаю. Но эмболизация множественных источников - неблагодарное дело. Открытая операция, ИМХО, тоже не лучший способ решения вопроса. Удивительно, что при таком сбросе возникла лёгочная гипертензия. Ещё более удивляет то, что она редуцировалась после эмболизации.
Я бы ничего героического не делал.

тут несколько удивительных фактов:
1. насколько я помню, это первый случай на моей памяти гемодинамической значимости коронарно-легочной фистулы. Все остальные были незначимы и как правило были случайной находкой
2. если обратить внимание на рисунке, то сброс в ствол ЛА происходит через широченное устье, диаметром примерно 4мм, а перед протоком (т.е. перед сбросом) такая лакуна размерами примерно 8Х10мм, которая заполняется непосредственно перед сбросом в ЛА.
3. диаметр приводящей конусной ветви примерно равен диаметру проксимальной части правой коронарной, что косвенно свидетельствует о приличном кровотоке (примерно таком же что и в ПКА) в конусной ветви. т.е. конусная ветвь прилично аномально расширена почти до материнской артерии
4. я помню, что Б.В.Шабалкин один раз предпринимал попытку хирургической коррекции фистулы и ничего не получилось, поскольку на открытом сердце попросту не нашли эти фистулы и нечего было перевязать. С другой стороны, сделать стернотомию из-за этой штуки, когда больше нечего коррегировать хирургически, по крайней мере странно.
5. не было больше причин, как обяснить повышенное давление в ЛА. Давление по правде было 50ммртст, что при системном 130/80 примерно II степень легочной гипертензии не так уж страшно, но видимо при нагрузке давление в ЛА повышалось прилично из-за возможного увеличения сброса (что кстати можно было фиксировать при стресс-ЭХО (что правда не было сделано), но это предположение.

Больной 63 г. Постинфарктный кардиосклероз, резекция толстой кишки 2004. Пароксизм МА с октября 2008 г.
ЭХО-КГ

Еще:

ЧП-ЭХО:

Миксома. Лупит по предсердной поверхности МК. Не дай Бог тромб (основание широкое, спонтанное контрастирование).Сократимость низкая, МК открывается не очень, и всё это образует небольшой стеноз левого АВ отверстия..

Может оказаться и ангиосаркома, и, например, метастаз рака толстой кишки.

Максим Осипов писал(а):Может оказаться и ангиосаркома, и, например, метастаз рака толстой кишки.

Не исключено (учитывая анамнез ).

Максим Осипов писал(а):Может оказаться и ангиосаркома, и, например, метастаз рака толстой кишки.

Логичнее было бы увидеть метастаз рака толстого кишечника в правое предсердие?

Диф. диагноз по выложенным клипам нужно проводить между миксомой и тромбом.

Кстати а лихорадки у пациента нет?!

Думаю это прорастание в полость ЛП опухоли (с учетом анамнеза). Для миксомы ЛП не совсем типичное место образования. Тромб более вероятен, чем миксома, но менее чем опухоль.