Случаи от dmblok'a (с РМС)

[dmblok]

Сегодняшний случай. Женщина 53 года.
Поступила из Калуги с диагнозом: Ревматизм. Подострый бак. эндокардит. Комбинированный аортально-митральный порок. ХСН 3 ст. 2-х сторонний гидроторакс.

На момент осмотра тяжесть обусловлена прежде всего выраженной гипотонией.

http://dump.ru/files/n/n7836001237/

http://dump.ru/files/n/n9352778951/

[Максим Осипов]

В чем состоит вопрос? Нам надо угадать, дать совет, восхититься, ужаснуться?

[AOkhotin]

Посмотрел, ужаснулся, восхитился. Кажется, угадал.
У устья аневризмы болтается длинная вегетация.
Клиника, вероятно, с самой аневризмой не связана.

[dmblok]

В чем состоит вопрос? Нам надо угадать, дать совет, восхититься, ужаснуться?

Не хамите, маэстро... Внезапная гипотония, больная на ИВЛ, тяжелая гипотония, высокие дозы инотропов. Причина нам пока не ясна. Утром со слов мужа, чувствовала себя прилично, консультировалась в НИИ Бакулева.

PS Не может быть вегетация тромбом из аневризмы?

[Максим Осипов]

1. Митральная недостаточность, наверное, от умеренной до тяжелой. Судя по тому, что так хлещет на фоне гипотонии, даже тяжелая. Струя, однако, концентрическая, что для отрыва хорды не характерно.
2. Легочная гипертензия, перегрузка правых отделов.
3. Образование возле левого предсердия -- наверное, гигантская аневризма ушка.
4. Тромб или вегетации сказать трудно. Скорее, тромб. С другой стороны, ритм синусовый, кровоток в ушко и из него присутствует, откуда взяться тромбу?
5. Аортальная недостаточность, наверное, легкая. Во всяком случае, для контрпульсации (если решите к ней прибегнуть) она помехой стать не должна.
6. Сократимость ЛЖ очень хорошая, так что гипотония, наверное, вызвана острой тяжелой митральной недостаточностью. Нет ли неврологической симптоматики?

В КТ я, увы, ничего не понимаю.

[AOkhotin]

Расскажите поподробнее про клинику. Если клиника острой гипотонии, то это может быть ТЭЛА: есть заметная перегрузка правых отделов, расширение легочного ствола и его ветвей (что, вроде бы, видно на КТ). Какая сатурация/газы крови до ИВЛ? Мне кажется, ни аневризма, ни клапанные проблемы не дадут внезапной гипотонии. Не делали ли КТ легких с контрастированием?

[dmblok]

Расскажите поподробнее про клинику. Если клиника острой гипотонии, то это может быть ТЭЛА: есть заметная перегрузка правых отделов, расширение легочного ствола и его ветвей (что, вроде бы, видно на КТ). Какая сатурация/газы крови до ИВЛ? Мне кажется, ни аневризма, ни клапанные проблемы не дадут внезапной гипотонии. Не делали ли КТ легких с контрастированием?

Никаких газов до ИВЛ не было. Интубация экстренная в сознании.
Совершенно точно - ухудшение, после КТ с контрастом. Реакция на контраст нами рассматривается, как вероятная причина декомпенсации.
Больную буквально сегодня обследовали, данных за венозный тромбоз не было.
Очаговой неврологической сиптоматики нет.
Клиника острая: гипотония САД < 40 мм рт ст, брадикардия до 40. Ритм синусовый. Спутанное сознание. Резкий цианоз. Влажные кожные покровы. В легких хрипов нет. Прерывистое дыхание. SpO2 < 60. Набухшие шейные вены. Проблемы с лучевым артериальным доступом. Поставили устройство в бедренную артерию на случай ВАБК.
Адреналин+добутамин. Поставили Сван-Ганс.

PS Этот пост написан не dmblokом в 22.20 27.12

[dmblok]

до 4 утра больная была относительна стабильна. В сознании на ИВЛ, минимальные дозы интропов. 500 мл мочи.
Потом внезапная брадикардия, гипотония и смерть.

Пока одно фото.

[евгений хоменко]

до 4 утра больная была относительна стабильна. В сознании на ИВЛ, минимальные дозы интропов. 500 мл мочи.
Потом внезапная брадикардия, гипотония и смерть.

Пока одно фото.

Что внутри? С такими шишками в сердце жить мне кажется трудновато. Судя по картинкам Эхо - этот резервуар сообщавшийся с полостью ЛП видимо крал приличное количество объема притекающего в ЛП, создавая при этом хорошие условия для большого заброса при регургитации. Давление в ЛА не приближалось к системному по цифрам?

[MGilarov]

Т. е. КТ с контрастом ТЭЛА исключила?

[Michael Maysky]

Наконец распаковал фильмы - потрясающе красивый, но грустный случай - согласен с предыдущими высказываниями - похоже на гигантскую аневризму ушка левого предсердия, с вегетацией на гребне - очень необычно. Причина смерти??? может быть, эмболия вегетацией, инсульт? Ждем патанатомии. Но фильмы замечательные.

[Кира]

Еще один случай.
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=44221

[Максим Осипов]

Ждем результатов патанатомии. Что это было: тромб или вегетация? Была ли ТЭЛА? Был ли инсульт? Что за аневризма?

[dmblok]

Больной Х., 57 лет., обратился на певичный амбулаторный прием. Жалобы на одышку при незначительных физических нагрузках и в покое, отеки голеней и стоп, боли в правой половине грудной клетки.
В анамнезе сахарный диабет 2 типа с 1995 года, принимает пероральные гипогликемические препараты, соблюдает диету. Глюкоза натощак 4,5 – 7,2 ммоль/л. Диабетическая ретинопатия и полинейропатия.
Около 3х лет назад стала беспокоить одышка при физических нагрузках. Обследован по месту жительства, был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца.
В ноябре 2007 года поставлен диагноз мелкоочаговый инфаркт миокарда. Примерно в это же время стала нарастать одышка, появились выраженные отеки нижних конечностей. Принимал аспирин, бета-адреноблокаторы, нитраты, эпизодически – диуретики.
В марте 2008 года вновь госпитализирован с диагнозом повторный инфаркт миокарда. После выписки чувствовал себя плохо, одышка стала практически постоянной, последние два месяца до обращения появились выраженные отеки на ногах, одышка в ночные часы.
В представленной выписке обращало на себя внимание повышение уровня креатинина до 350 мкмоль/л. В общем анализе мочи от марта этого года массивная протеинурия – 2,5 г/л.
Извините за куцые данные, чем богаты....
На ЭКГ вольтажные признаки гипертрофии.
У нас (то что успели) Кр 460, К 5,9, HB -9,9, L - 5,1 Tr -228

[dmblok]

И еще пару клипов.
ЛП -4,8см (80 мл), ДЛА 65/20 мм рт ст.
Если нужна еще какая-либо информация, постараюсь сообщить.