Случаи от dmblok'a (с РМС)

Michael Maysky · Ср окт 10, 2007 5:56 am

Уважаемый Евгений Николаевич!
Рад видеть вас на Вальсальве - здесь уже несколько случаев с кое-каким участием изотопов, и мне Вас не хватало.

По делу:

ostroumov писал(а):если хирурги считают, что Все сосуды проходимы в достаточной мере. Улучшения перфузии миокарда при КШ, ожидать не приходится. какой в этом смысл?

Именно в этом утверждении хирургов и есть главный вопрос. Если это утверждение справедливо, то вообще ничего делать не надо. Если не справедливо (как я и полагаю), то надо делать АКШ. А вот если есть разница взглядов, и надо доказать, есть ли физиологическая значимость стенозов, вызванных отслойкой интимы - вот тогда стресс бы пригодился. Я бы сравнил стеноз вызванный отслойкой с умеренным длинным стенозом атеросклеротического генеза. Как Вы понимаете, шансы на то, что такой стеноз значим, больше, чем у короткого и выраженного стеноза. Вот все мои рассуждения.

Какой стресс - я полагаю, что аденозин был бы проще всего.

Michael Maysky · Ср окт 10, 2007 6:03 am

dmblok писал(а):А насколько возможно адекватно оценить качество кровотока при КАГ?

Думаю, что возможности очень и очень скромные.

dmblok писал(а): Имеет ли это смысл, например, с помощю дополнительных девайсов?

Я полагаю, что никто здравомыслящий без намерения сразу вслед все стентировать (что здесь бы было мерой отчаяния) не полезет в расслоенную артерию совать flow-wire или IVUS. Поэтому, при катетеризации ничего сказать нельзя.

dmblok писал(а): Мне приходилось видеть очень большие инфаркты, на фоне тромботической окклюзии артерии подтвержденной КАГ, при этом после лизиса тромба, стенозов не было вовсе.

Вот именно - тромбы приходят и уходят, а вот диссекция, как правило, остается.

ostroumov · Ср окт 10, 2007 7:28 am

Michael Maysky писал(а): Именно в этом утверждении хирургов и есть главный вопрос. Если это утверждение справедливо, то вообще ничего делать не надо. Если не справедливо (как я и полагаю), то надо делать АКШ. А вот если есть разница взглядов, и надо доказать, есть ли физиологическая значимость стенозов, вызванных отслойкой интимы - вот тогда стресс бы пригодился. Я бы сравнил стеноз вызванный отслойкой с умеренным длинным стенозом атеросклеротического генеза. Как Вы понимаете, шансы на то, что такой стеноз значим, больше, чем у короткого и выраженного стеноза. Вот все мои рассуждения.

Какой стресс - я полагаю, что аденозин был бы проще всего.

Уважаемый Михаил Викторович! Заранее, соглашаясь на исследование, я просил "заказчика" четко сформулировать задачу. К сожалению, того, что Вы пишете в формулировке не было, вероятно, под впечатлением результатов от стресс-Эхо. Если бы вопрос был поставлен так - другое дело. Однако, должен сказать, что больных с отслойкой интимы неясного генеза я еще не смотрел и, поэтому, не знаю, как они могут себя повести в условиях стресс-тестов у меня в лаборатории. Тем более с таким коронарным вазодилататором. Ишемия там, конечно, есть. Об этом говорит полное отсутствие предсердного вклада, которого, обычно, у таких больных, но с коронарным атеросклерозом (я имею в виду поражение миокарда и видимую степень изменений коронарного русла) обычно не бывает. Но у нее генез не ясен...
Если все-таки решатся делать АКШ, то и с передней стенкой что-нибудь делать придется. Но у нее главная жалоба, если я не ошибаюсь, на слабость как результат низкого АД. Клиники стенокардии там нет? Что же ожидать в результате реваскуляризации, если и так нарушение проходимости коронарных артерий вызывает сомнения? Ишемия в такой ситуации может зависеть не только от ограничения магистрального кровотока...
По результатам, которые в заключении по gated SPECT, собственно потенциально жизнеспособного миокарда там достаточно. Если коронарные артерии в самом деле проходимы, вероятно, имеет смысл повести ее терапевтически (только вот терапию не смогу подсказать) месяцев 10 -12. По моим наблюдениям у самых тяжелых больных ИКМП сроки восстановления региональной функции могут растягиваться до года. Если у нее это вариант типа "оглушения" то должны заработать переднеперегородочная, МЖП и, вероятно, задняя стенки. Пока клинически она стабильна, а уверенности в крайней необходимости хирургии я не вижу. Клиники стенокардии, как я понял, нет.
Но вот что больше всего меня беспокоит - это генез отслойки. Вдруг здесь что-то еще, скажем хитрый вариант перикоронариита... Может, Дима подскажет, что он по поводу генеза в литературе "накопал"? Извините.. PS Димочка! Совсем забыл спросить, не могли бы Вы посмотрель по коронарографии как быстро (сколько циклов) смывается контраст в каждой коронарной артерии? С уважением ОЕН.

Игорь Колос · Ср окт 10, 2007 1:20 pm

Michael Maysky писал(а): Идти на такую операцию следует имея на готове LVAD

1. На весах риск/польза от АКШ. Риск высокий, польза, видимо, сомнительная. На мой взгляд, не всякий скомпрометированный ствол нужно оперировать, как видно из этого примера.
2. Гораздо привлекательнее затронутая тема по трансплантации. Даже если найти на эту операцию деньги и донора, риск/польза от этой процедуры тоже не в сторону хирургии.
3. Так как в ближайшем будущем высок риск развития у пациентки тяжёлой рефрактерной ХСН, моё мнение - установка LVAD.

Michael Maysky · Ср окт 10, 2007 4:13 pm

Интересное мнение - главное, обоснованное.

Игорь Колос писал(а):1. На весах риск/польза от АКШ. Риск высокий, польза, видимо, сомнительная.

- почему?

Игорь Колос писал(а): На мой взгляд, не всякий скомпрометированный ствол нужно оперировать, как видно из этого примера.

А как этот пример доказывает, что скомпрометированный расслоением ствол не надо оперировать?

Игорь Колос писал(а):Гораздо привлекательнее затронутая тема по трансплантации.

- Чем? тем, что

Игорь Колос писал(а):Даже если найти на эту операцию деньги и донора, риск/польза от этой процедуры тоже не в сторону хирургии.

Наконец,

Игорь Колос писал(а):3. Так как в ближайшем будущем высок риск развития у пациентки тяжёлой рефрактерной ХСН, моё мнение - установка LVAD.

- чтобы уже наверняка снизить предполагаемую продолжительность жизни? Пока, из всех приведенных опций, именно изолираванный LVAD имеет худший прогноз.

Странно...

Есть достаточная (хоть и не лучшего качества) информация, что даже при отсутствии стенокардии, больные с выявленной жизнеспособностью миокарда после реваскуляризации имеют лучший прогноз, чем без нее. Это и увеличение продолжительности жизни, и меньшее количество неблагоприятных событий. Если у нее действительно есть жизнеспособный миокард (в чем я мало сомневаюсь), и остается скомпрометированным кровоснабжение в этих участках, то польза от реваскуляризации есть. Не знаю как в России, но здесь операция АКШ у этой больной не считалась бы особенно рискованной.

Ну а далее - в применении к конкретным Российским условиям - вам судить, коллеги.

ostroumov · Ср окт 10, 2007 4:56 pm

Michael Maysky писал(а):Есть достаточная (хоть и не лучшего качества) информация, что даже при отсутствии стенокардии, больные с выявленной жизнеспособностью миокарда после реваскуляризации имеют лучший прогноз, чем без нее. Это и увеличение продолжительности жизни, и меньшее количество неблагоприятных событий. Если у нее действительно есть жизнеспособный миокард (в чем я мало сомневаюсь), и остается скомпрометированным кровоснабжение в этих участках, то польза от реваскуляризации есть...

Уважаемый Михаил Викторович, тут Вы (для меня) несомненно правы! Но как показал анализ коронарограмм хирургами (а я привык доверять специалистам) главным препятствием Вашего плана является сомнение в том, что сейчас кровоток по магистральным коронарным артериям действительно ограничен. Этим наша ситуация отличается от той информации, которую привели Вы. Там-то, как раз, сомнений в тяжелом стенозирующем и окклюзирующем поражении нескольких к.а. не было!!! Не секрет, что тяжелая дисфункция ЛЖ при поражении только одной коронарной артерии может рассматриваться как кардиопатия и вестись без хирургического лечения! А здесь, тем более не коронарный атеросклероз... а что? Какой процесс вызвал отслойку интимы? Не ответив на эти вопросы мы не можем абсолютно приравнивать нашу больную к тем, что в упомянутых Вами исследованиях, мне кажется... То есть дело не в том, чтобы шунты вшить, а в том, почему при открытых коронарных артериях и относительно небольшой зоне кардиосклероза так низка ФВ ЛЖ?... Почему так много перфузируемого, но нефункционирующего миокарда при открытых коронарных артериях? Не зависит ли его дисфункция от чего-то другого, не магистрального коронарного кровотока?
(кардиомиопатия, воспаление и т.д.) Может я слишком мудрствую? извините...Ваш ОЕН.

ostroumov · Ср окт 10, 2007 5:52 pm

ostroumov писал(а):
Michael Maysky писал(а):Есть достаточная (хоть и не лучшего качества) информация, что даже при отсутствии стенокардии, больные с выявленной жизнеспособностью миокарда после реваскуляризации имеют лучший прогноз, чем без нее. Это и увеличение продолжительности жизни, и меньшее количество неблагоприятных событий. Если у нее действительно есть жизнеспособный миокард (в чем я мало сомневаюсь), и остается скомпрометированным кровоснабжение в этих участках, то польза от реваскуляризации есть...
Уважаемый Михаил Викторович, тут Вы (для меня) несомненно правы! Но как показал анализ коронарограмм хирургами (а я привык доверять специалистам) главным препятствием Вашего плана является сомнение в том, что сейчас кровоток по магистральным коронарным артериям действительно ограничен. Этим наша ситуация отличается от той информации, которую привели Вы. Там-то, как раз, сомнений в тяжелом стенозирующем и окклюзирующем поражении нескольких к.а. не было!!! Не секрет, что тяжелая дисфункция ЛЖ при поражении только одной коронарной артерии может рассматриваться как кардиопатия и вестись без хирургического лечения! А здесь, тем более не коронарный атеросклероз... а что? Какой процесс вызвал отслойку интимы? Не ответив на эти вопросы мы не можем абсолютно приравнивать нашу больную к тем, что в упомянутых Вами исследованиях, мне кажется... То есть дело не в том, чтобы шунты вшить, а в том, почему при открытых коронарных артериях и относительно небольшой зоне кардиосклероза так низка ФВ ЛЖ?... Почему так много перфузируемого, но нефункционирующего миокарда при открытых коронарных артериях? Не зависит ли его дисфункция от чего-то другого, не магистрального коронарного кровотока?
(кардиомиопатия, воспаление и т.д.) Может я слишком мудрствую? извините...Ваш ОЕН.

dmblok · Ср окт 10, 2007 6:27 pm

Michael Maysky писал(а):
Есть достаточная (хоть и не лучшего качества) информация, что даже при отсутствии стенокардии, больные с выявленной жизнеспособностью миокарда после реваскуляризации имеют лучший прогноз, чем без нее. Это и увеличение продолжительности жизни, и меньшее количество неблагоприятных событий. Если у нее действительно есть жизнеспособный миокард (в чем я мало сомневаюсь), и остается скомпрометированным кровоснабжение в этих участках, то польза от реваскуляризации есть. Не знаю как в России, но здесь операция АКШ у этой больной не считалась бы особенно рискованной.

Ну а далее - в применении к конкретным Российским условиям - вам судить, коллеги.

В конкретном случае наши оперативные возможности мало отличаются от общепринятых. Другое дело адекватная диагностика... Жизнеспособный миокард у нее, конечно есть иначе бы она не выжила... Однако есть нюансы.
1)В скудных литературных данных по спонтанной диссекции описанны случаи "прирастания" диссекции и полного восстановления кровотока в аналогичных случаях. Случаи рецидива диссекции мне найти не удалось.
2)Хотелось бы более четких доказательств, что кровоток по шунтам значимо улучшит перфузию миокарда. Будет здорово если кто-нибудь посоветует, что-то конкретное.
3) Шунтирование у 39-ти летнего человека не подарок. Что будет с шунтами через 20-30 лет?
4)Мне пока не ясно, почему жизнеспособный миокард находится именно в условиях ишемии, а не станнинга?

Спасибо.

ostroumov · Ср окт 10, 2007 6:35 pm

dmblok писал(а):
Michael Maysky писал(а):
4)Мне пока не ясно, почему жизнеспособный миокард находится именно в условиях ишемии, а не станнинга?

Спасибо.
Дорогой Дмитрий! Именно поэтому я и предлагаю подождать. Дифференцировать эти два состояния у нашей больной трудно. Однако, я склоняюсь к тому, что это как раз больше станнинг, чем непосредственно ишемия...

ostroumov · Ср окт 10, 2007 6:36 pm

ostroumov писал(а):
dmblok писал(а):
Michael Maysky писал(а):
4)Мне пока не ясно, почему жизнеспособный миокард находится именно в условиях ишемии, а не станнинга?

Спасибо.
Дорогой Дмитрий! Именно поэтому я и предлагаю подождать. Дифференцировать эти два состояния у нашей больной трудно. Однако, я склоняюсь к тому, что это как раз больше станнинг, чем непосредственно ишемия... Жаль, что без нитроглицерина сделал, но...побоялся

Ren_Yumi · Ср окт 10, 2007 6:37 pm

ostroumov писал(а):Однако, я склоняюсь к тому, что это как раз больше станнинг, чем непосредственно ишемия...

Почему, Евгений Николаевич?

ostroumov · Ср окт 10, 2007 6:45 pm

Ren_Yumi писал(а):
ostroumov писал(а):quote]Почему, Евгений Николаевич?
Потому, что коронарные артерии открыты, а зоны сохранной перфузии где отсутствует motion велики. Ведь существуют еще и коллатерали не обязательно видимые при КАГ. Я не смотрю каждый день КАГ, поэтому доверяю тому, что сказали ваши хирурги. Главное, у больных не переносивших инфаркт но с окклюзией ПМЖВ миокард в бассейне ее может прекрасно функционтровать и перфузироваться (у меня такие были!) в условиях наличия ангиографически значимых коллатералей. У нашей больной таковых нет, но, коронарные артерии открыты! Сравнивая с теми больными трудно представить такой уровень ишемии покоя, который бы "держал" столь обширную зону миокарда с сохранной перфузией. Думаю. все-таки , оглушение.. или еще какая-то хитрость...
Если бы это был миокард больного чисто ИБС, но с открытыми к.а. то пришлось бы дифференцировать как раз между кардиопатией и оглушенным миокардом. Дима, скажите, что пишут о генезе такой "спонтанной отслойки"? Чем она может быть обусловлена? И Еще , как быстро смывается конртаст из ветвей ЛКА и ПКА на КАГ? Сколько циклов в каждой к а?
Посмотрите сами, здесь внизу score по AHA/ACC
Все, начиная с 7 часов по часовой стрелке до 3 часов нормально перфузируется. кроме ограниченной зоны трансмура (где score=4), а по wall motion - сплошной гипокинез с 7 до 11. Да и с систолическим утолщением все не так плохо.
Обычно, когда проблемы больше не с магистралями, а с периферией (чего я и боюсь) смыв контраста может быть замедлен значительно. Поэтому я и прошу его посмотреть. так. на всякий случай.

Абугов · Ср окт 10, 2007 7:30 pm

Очень интересная дискуссия, позвольте несколько реплик.
У больной «открытые» коронарные артерии. В стволе имеется небольшое сужение (возможно, место начала диссекции), гемодинамически незначимое. Длинная линейная диссекция в ОА с формированием 2-х каналов. Кровоток в обоих каналах TIMI3
По-видимому, имеется жизнеспособный миокард в системе ЛКА. Однако, объективных признаков его ишемии не получено. Значит «спасать» его (при адекватном кровотоке) нет необходимости.
КШ, в большинстве случаев, не является профилактической операцией и не увеличит срок жизни б-й без коронарного атеросклероза. Судьба аутовенозных шунтов, в условиях адекватного кровотока, печальна. Судьба шунта с ВГА выглядит несколько лучше, но не блестяще. Интраоперационная летальность, у больных с фракцией выброса ниже 15%, весьма высока.
Мне кажется, что хирургия была бы оправдана только при классических показаниях у б-х с аневризмами: сердечная недостаточность (операция на митральном клапане + операция на полости желудочка с программируемым изменением его геометрии), тромбоэмболия , желудочковые тахиаритмии.

dmblok · Ср окт 10, 2007 7:30 pm

ostroumov писал(а): Дима, скажите, что пишут о генезе такой "спонтанной отслойки"? Чем она может быть обусловлена? И Еще , как быстро смывается конртаст из ветвей ЛКА и ПКА на КАГ? Сколько циклов в каждой к а?

Я, к соожалению, не в России и у меня нет доступа к КАГ в настоящий момент. Генез отслойки не очевиден, мы планируем публикацию по этому случаю, какой-то обзор литературы там будет.

ostroumov · Ср окт 10, 2007 7:46 pm

Абугов писал(а): Мне кажется, что хирургия была бы оправдана только при классических показаниях у б-х с аневризмами: сердечная недостаточность (операция на митральном клапане + операция на полости желудочка с программируемым изменением его геометрии), тромбоэмболия , желудочковые тахиаритмии.

Строго говоря трансмур и выбухание не велики. Вряд ли ее можно рассматривать как кандидата на большую резекцию. Думаю небольшая рафия- это максимум. Рагургитация на митральном, как я понял из сообщения Дмитрия (мог я и ошибиться) невелика. Боюсь, под критерии описанные Вами, абсолютно справедливые, она не подходит.